心臟性猝死（sudden cardiac death, SCD）是心血管疾病的主要死亡原因，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面臨的一個(gè)難題。我國(guó)SCD的發(fā)生率為41.9/10萬(wàn)，猝死人數(shù)約54.4萬(wàn) /年，西方國(guó)家SCD的發(fā)病率為84～200/10萬(wàn)/年，而幸存者只占1％～15％。研究提示，大約80％的SCD是由惡性室性心律失常（室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)）引起的，所以室性心律失常的有效治療可減少SCD的發(fā)生率

    惡性室性心動(dòng)過速的心心電圖特征表現(xiàn)為頻率快伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，頻率加快很快兌變?yōu)槭翌澋?，室顫發(fā)作立即演變?yōu)樾呐K性猝死；并且通常合并器質(zhì)性心臟病，伴有心肌缺血、心功能不全。

    1.心臟性猝死的防止

    1.1　抗心律失常藥物（AAD）

    室性心律失常防止策略中最易被接受的是應(yīng)用抗心律失常藥物（AAD），尤其是對(duì)死亡率呈中性影響的III類抗心律失常藥物。70年代起開始經(jīng)驗(yàn)性使用，80年代后開始臨床試驗(yàn)。例如，80年代的CAST試驗(yàn)——與安慰劑相比，雖能有效抑制心律失常，但死亡率顯著增加；CAMIAT 研究（97）胺碘酮降低需復(fù)蘇的室顫或心律失常死亡的危險(xiǎn)48.5％；EMIAT （97） 研究胺碘酮降低心律失常死亡的危險(xiǎn)35％；ATMA （97）結(jié)論對(duì)新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮可減少其心律失常 /猝死的發(fā)生率，并最終減少13％的總死亡率；近期的SWORD試驗(yàn)在心肌梗死和左室射血分?jǐn)?shù)下降的病人中，d-索他洛爾增加總死亡率和心臟死亡，可能系心律失常死亡所致；哥德堡美托洛爾試驗(yàn)（80年代）美托洛爾顯著降低AMI隨訪1年和2年時(shí)死亡率；

    雖然抗心律失常藥物（AAD）能減少心律失常發(fā)作，但卻不能有效和安全的使用預(yù)防SCD，因此仍存在很大的局限性：Ia類藥物——抑制室性心律失常，但對(duì)有器質(zhì)性心臟病的患者禁忌，因?yàn)橹滦穆墒С５奈ｋU(xiǎn)增高。Ib類藥物——不建議在急性心肌梗死（AMI）時(shí)預(yù)防性應(yīng)用利多卡因，而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速在使用利多卡因之前，先用胺碘酮或普魯卡因胺。Ic 類藥物一般不用來治療有器質(zhì)性心臟病患者的房性快速心律失?；蚴倚钥焖傩穆墒С?。III類藥物：較I類藥物有效，有明顯毒副作用。而根據(jù)ICD的臨床研究報(bào)告，如CASH:ICD組與抗心律失常藥物組相比，總死亡率降低37％；CIDS : ICD組與胺碘酮組相比，總死亡率降低20％；AVID ICD組與抗心律失常藥物組相比，總死亡率降低31％等， 都表明ICD比藥物更能有效的預(yù)防心臟性猝死。

    與此同時(shí)，抗心律失常藥物（AAD）還存在一定的毒副作用，包括負(fù)性肌力作用、心外毒副作用；AAD致心律失常作用——臨床試驗(yàn)顯示IC類藥物增加發(fā)生致命的猝發(fā)心血管事件的危險(xiǎn)，一般發(fā)生在冠心病，因此，在有心肌梗死或有持續(xù)性室性快速心律失常病史的患者是禁忌。若無(wú)器質(zhì)性心臟病，氟卡尼和普羅帕酮致室性心律失常的發(fā)生率較低。

    1.2　植入性心臟復(fù)律除顫器（ICD）

    由Mirowski最早設(shè)計(jì)的埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）為惡性室性心律失常的治療開辟了一個(gè)新的領(lǐng)域。研究人員針對(duì)SCD的一、二級(jí)預(yù)防進(jìn)行了一系列的多中心臨床試驗(yàn)，例如，CASH、CIDS 和AVID試驗(yàn)表明與抗心律失常藥物相比，ICDs 能明確改善VT/VF患者（猝死幸存者）生存率；MADIT-I、MADIT-II試驗(yàn)表明對(duì)心梗后有VT高?；颊哳A(yù)防性植入ICD 能明確改善患者生存率；MUSTT試驗(yàn)表明對(duì)有冠心病，低 EF，無(wú)癥狀非持續(xù)性VT能明確改善生存率， 而EP指導(dǎo)藥物治療無(wú)效；Companion試驗(yàn)表明： 對(duì)嚴(yán)重心衰的患者CRT有病死率下降趨勢(shì)，而CRT+ ICD使病死率明顯降低；SCD-HeFT試驗(yàn)：ICD能使死亡率下降23％。

    研究表明ICD能明確改善室速/室顫患者的生存率，是防止SCD的最有效方法，并且 ICD的療效已得到認(rèn)可并在國(guó)際上廣泛應(yīng)用開來。但是ICD的治療仍然存在一定的局限性。在我國(guó)，ICD的應(yīng)用數(shù)量不足2000臺(tái)/年，而且絕大多數(shù)是SCD的二級(jí)預(yù)防。此外，價(jià)格昂貴、有痛性治療容易給患者造成心理負(fù)擔(dān)、加之植入技術(shù)和隨訪流程復(fù)雜以及ICD不能從根本上消除心律失常等原因限制了ICD在國(guó)內(nèi)的推廣應(yīng)用。

    1.3　2008年國(guó)際學(xué)會(huì)制定ICD的I類適應(yīng)癥

    1.3.1　因室速、室顫引起的心臟驟停，除外暫時(shí)性、可逆性原因（A）；

    1.3.2　自發(fā)性持續(xù)性室速 合并器質(zhì)性心臟?。˙）；

    1.3.3　不明原因的暈厥， 合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT, 無(wú)論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定（B）；

    1.3.4　冠心病， LVEF<35％，心梗后40天，心功能II-III；

    1.3.5　冠心病， LVEF<30％，心梗后40天，心功能I；

    1.3.6　擴(kuò)張性心肌病，心功能II-III, LVEF<35％；

    1.3.7　非持續(xù)性室速， 有冠脈疾病， 心梗病史、LVEF<40％， 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF （B），

    其中4～7類均為I級(jí)預(yù)防。

    3　射頻消融（RFCA）消除室性心動(dòng)過速——預(yù)防猝死 

    由于預(yù)防SCD的藥物效果不佳，而ICD又難以廣泛應(yīng)用，因此導(dǎo)管消融（RFCA）作為治療惡性室性心律失常、預(yù)防SCD的新策略應(yīng)運(yùn)而生。近年來，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)報(bào)道了 RFCA治療室性早搏和室性心動(dòng)過速，改良心室肌電生理特性從而預(yù)防SCD的新方法。對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病室速、明確由特定的早搏誘發(fā)的室速/室顫以及ICD不適合的室速/室顫包括無(wú)休止室速、電風(fēng)暴、ICD反復(fù)放電，無(wú)條件植入或再植入ICD的都可行射頻消融術(shù)。然而，由于目前對(duì)惡性心律失常機(jī)制的認(rèn)識(shí)尚不充分，標(biāo)測(cè)和消融技術(shù)的局限，以及經(jīng)驗(yàn)的不足，導(dǎo)管消融治療仍需進(jìn)一步研究和探討。

    4　總結(jié)

    我國(guó)SCD的發(fā)病人數(shù)已超過美國(guó)，近年來，有關(guān)猝死報(bào)道的案例也在逐年攀升。由此可見防止仍是一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，一直以來沒有建立起一個(gè)完善有效的院外、社區(qū)心臟性猝死的預(yù)防與緊急救治體系；關(guān)于SCD患者預(yù)防規(guī)范化資料也基本處于空白狀態(tài)；臨床治療技術(shù)尚處于起步階段，ICD應(yīng)用嚴(yán)重不足，導(dǎo)管消融技術(shù)也在探索中。今后急需開展的工作一方面是要加強(qiáng)SCD的預(yù)防和急救知識(shí)的教育與普及，建立起一個(gè)從基層到大型醫(yī)院的防御和快速反應(yīng)救治體系，例如在各大公共場(chǎng)所安裝體外除顫設(shè)備，建立以先防止專業(yè)團(tuán)隊(duì)，從社區(qū)到社區(qū)醫(yī)院再到各大醫(yī)院以及?？漆t(yī)院實(shí)現(xiàn)分級(jí)防止；另一方面更要積極開展室性心律失常的防止研究，建立心臟性猝死病例以及高危人群數(shù)據(jù)庫(kù)，制定符合我國(guó)國(guó)情的室性心律失常及SCD治療指南。在進(jìn)一步加強(qiáng)抗心律失常藥物預(yù)防SCD工作的同時(shí)，積極推廣和普及SCD最有效預(yù)防手段——ICD在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用。而就尚處于探索階段的RFCA手段而言，目前只能作為ICD治療的補(bǔ)充， 鼓勵(lì)更多醫(yī)院研究和探索。

    作者：張澍