2 發(fā)生機制

    關(guān)于房顫的機制研究始于1914年，但至今也沒有完全闡明?？焖傩穆墒С５陌l(fā)生與維持，需要誘發(fā)因素和解剖基礎(chǔ)。對于房顫而言，其發(fā)生與維持基質(zhì)通常更為復(fù)雜，2006年美國ACC和AHA發(fā)表的《心房顫動治療指南》上認為現(xiàn)有資料支持房顫是局灶自律性增高和多子波折返機制。

    1947年，scherf應(yīng)用烏頭堿和起博在兔心房誘發(fā)房顫，提出完整的房顫“局灶機制” 的假說，即起源于心房的局灶發(fā)放高頻電激動即可導(dǎo)致房顫。近十年來，隨著更為精細的標測和導(dǎo)管消融技術(shù)的進步，當在人類心臟發(fā)現(xiàn)局灶起源點并且消融該點房顫會得到根治后該理論才引起重視。盡管肺靜脈是快速心律失常最常見的局灶起源點，但局灶起源點也可以位于上腔靜脈、界嵴、Marshall韌帶、左心房左后游離壁和冠狀靜脈竇等。

    1959年，Moe等人根據(jù)對犬迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房顫模型研究的結(jié)果，首先提出“多子波假說”作為折返性房顫的機制，認為前向波通過心房時形成自身延長的子波，房顫的維持有賴于心房內(nèi)一定數(shù)量（至少3－5個）的折返子波同時存在。這些折返子波在空間上隨機運行和分布，其折返環(huán)路并不是由心房解剖結(jié)構(gòu)所決定，而是由心房局部的有效不應(yīng)期和可興奮性決定。正是由于這個緣故，這些折返子波之間可以發(fā)生碰撞、湮滅、分裂、融合等多種作用方式，從而導(dǎo)致折返子波的數(shù)量、折返環(huán)的大小、速度等隨時發(fā)生改變。

    3 分 類

    2006年美國ACC和AHA發(fā)表的《心房顫動治療指南》提出的分類中，為了臨床實用性和能顯示出不同類型房顫的不同治療特點，將房顫分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫。

    首次發(fā)作的房顫為初發(fā)性房顫，持續(xù)時間不定；患者發(fā)作≥2次即為復(fù)發(fā)性房顫。如果房顫能自行終止，復(fù)發(fā)性房顫則稱之為陣發(fā)性房顫（paroxysmal AF），該類房顫通常≤7天，大多數(shù)<24小時。如果房顫連續(xù)發(fā)作＞7天，則稱之為持續(xù)性房顫（persisitent AF），持續(xù)性房顫可用藥物或電復(fù)律方法使其恢復(fù)并保持竇性心律。房顫如不能用藥物或電復(fù)律方法恢復(fù)或不能維持竇性心律則稱之為永久性房顫（permanent AF）。初發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫均可首次出現(xiàn)，持續(xù)性房顫也包括時間較長而未被轉(zhuǎn)復(fù)的房顫（如＞1年），通常會成為永久性房顫。根據(jù)臨床特征，房顫還可分為孤立性房顫、家族性房顫和非瓣膜病性房顫等。

    孤立性房顫一般指除單純的房顫外，無其他心肺疾病的患者（年齡<60歲）。就血栓栓塞和死亡率而言，這些患者預(yù)后較好。

    家族性房顫是指家族中發(fā)生的孤立性心房顫動。父母患房顫的患者發(fā)生房顫的可能性較大，說明房顫的家族易感性，但是否存在遺傳性分子缺陷，目前尚不清楚。國內(nèi)多個有關(guān)家族性房顫的研究顯示，連個基因突變即可以導(dǎo)致心房不應(yīng)期縮短。

    非瓣膜病性房顫指那些無風濕性二尖瓣疾病或瓣膜置換術(shù)史患者發(fā)生的房顫。

    4 臨床表現(xiàn)及心電圖特征

    房顫臨床表現(xiàn)有多種形式，大多數(shù)患者主訴心悸、胸悶、呼吸困難、疲勞、頭暈或暈厥。房顫臨床癥狀的輕重，取決于心律不規(guī)整的程度和心室率快慢、基礎(chǔ)心功能狀態(tài)、房顫的持續(xù)時間和患者自身因素。某些患者僅在陣發(fā)性房顫發(fā)作或在持續(xù)性房顫出現(xiàn)長間歇時有癥狀。永久性房顫患者常會感覺心悸癥狀越來越弱直至最后無臨床癥狀，這種情況在老年患者尤為多見。

    房顫在心電圖上最顯著的特征是：（1）P波消失；（2）心室搏動（QRS波）頻率完全不規(guī)則；（3）在各導(dǎo)聯(lián)中基線為不規(guī)則低振幅的快速擺動和顫動波，系大小不同、形態(tài)各異，間隔不均勻的f波，其頻率為350~600bpm；f波形態(tài)在V1或Ⅱ?qū)?lián)（右側(cè)導(dǎo)聯(lián)）中較容易辨識。

    5 治 療

    房顫的治療主要有三個目標：（1）心律控制；（2）預(yù)防血栓栓塞；（3）節(jié)律控制。開始的治療策略包括心律控制和節(jié)律控制。心律控制策略是指控制心室率，而心律并未轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律。節(jié)律控制策略指試圖轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律。理論上，節(jié)律控制應(yīng)當優(yōu)于心律控制，但是AFFIRM研究顯示，兩種治療策略在死亡率和卒中發(fā)生率方面、對患者生活質(zhì)量的影響、以及對于心力衰竭的發(fā)生和惡化方面并無顯著性差異。RACE試驗發(fā)現(xiàn)，心律控制組在預(yù)防死亡和降低發(fā)病率方面的療效并不遜于節(jié)律控制組。對于癥狀較輕的老年房顫患者，心律控制治療是合理的治療手段。但無論哪一種策略都需要抗凝治療，預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。

    5.1 藥物治療

    （1） 控制心律

    房顫時，藥物控制心室率的有效率為80％。持續(xù)性或永久性房顫患者?？诜?beta;受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓）將心室率控制在生理范圍；在需要快速控制心室率或不適合口服藥物時，可以靜脈應(yīng)用藥物，如果伴低血壓或合并心力衰竭時要小心應(yīng)用，因為此時鈣通道阻滯劑可以導(dǎo)致血液動力學(xué)進一步惡化。心衰患者應(yīng)靜脈給予洋地黃或胺碘酮。有房室旁路的患者，如果血液動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，可以靜脈應(yīng)用普魯卡因胺和伊布利特。胺碘酮同時具有抗交感神和鈣通道的拮抗活性，抑制房室傳導(dǎo)，可以有效控制房顫時心室率。在其它藥物無效或禁忌使用時，靜脈注射胺碘酮有助于控制房顫的心室率。