作者：第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院  肝外五科  沈藝南 王舟翀 楊田 盧軍華

   日本急性胰腺炎的管理指南（下稱日本指南）最初發(fā)布于2006年。隨后，日本健康、勞動(dòng)和福利?。═he health,labor and welfare ministry,MHLW）在2008年修訂了急性胰腺炎嚴(yán)重程度評估系統(tǒng)，并于2年后在其官方出版物上更新了日本指南（2010版）。2012年，隨著急性胰腺炎亞特蘭大分級標(biāo)準(zhǔn)的修訂，胰腺炎局部并發(fā)癥的分類被重新評定。同時(shí)，內(nèi)鏡介入治療以及放射介入治療等微創(chuàng)手術(shù)也在近年來得到了進(jìn)一步發(fā)展和推廣。日本指南隨之進(jìn)行了進(jìn)一步的修正并發(fā)布最新版本（2015版）。最新版日本指南采用GRADE系統(tǒng)對急性胰腺炎的管理范圍和目的進(jìn)行了清晰的闡釋。而胰腺炎強(qiáng)化治療指南（2015版）的制訂更是強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)人員提高胰腺炎治療質(zhì)量的意識。此外，2015版日本指南的靈活應(yīng)用性使其在臨床中更為簡單易行（圖1）。

    日本指南（2015版）就17個(gè)相關(guān)領(lǐng)域制訂了43條建議，現(xiàn)將其簡要總結(jié)如下。

    診斷

    （1）推薦檢測血清脂肪酶作為診斷急性胰腺炎的主要標(biāo)準(zhǔn)。若血清脂肪酶檢測困難，則選擇血清淀粉酶（胰淀粉酶）作為主要檢測指標(biāo)（表1）。
 

    （2）尿胰蛋白酶原2試紙可能適用于微創(chuàng)治療方式以及急性胰腺炎的快速診斷。但是這類試紙尚未在日本上市，因此目前不推薦。

    影像學(xué)診斷

    （1）當(dāng)懷疑急性胰腺炎發(fā)作時(shí)，建議采用超聲檢查。

    （2）CT適用于急性胰腺炎的診斷。

    （3）MRI在診斷膽源性胰腺炎以及出血壞死倒胰腺炎方面優(yōu)于CT.

    （4）增強(qiáng)CT有助于診斷急性胰腺炎伴活動(dòng)性出血及血栓形成。

    病因診斷

    在診斷病因的過程中，膽源性胰腺炎的診斷和排除是最首要的，因?yàn)檫@將對治療產(chǎn)生極大影響，比如是否及時(shí)采用內(nèi)鏡下十二指腸**括約肌切開術(shù)進(jìn)行治療。

    嚴(yán)重程度評估

    （1）原則上，建議在確診當(dāng)時(shí)及之后一段時(shí)間內(nèi)（尤其在確診48h內(nèi)）反復(fù)進(jìn)行嚴(yán)重程度評估。

    （2）推薦采用嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)進(jìn)行評估（表2）。

    （3）增強(qiáng)CT適用于鑒別急性胰腺炎對比度較差的部位并有助于診斷并發(fā)癥。

    轉(zhuǎn)移治療

    重癥患者應(yīng)及時(shí)接受相應(yīng)治療。若治療條件有限，強(qiáng)烈建議考慮轉(zhuǎn)移治療。即使病情尚處于早期階段，也應(yīng)對病情嚴(yán)重程度進(jìn)行反復(fù)評估，一旦符合標(biāo)準(zhǔn)，考慮及時(shí)轉(zhuǎn)移。

    液體治療方案

    （1）急性胰腺炎患者首次補(bǔ)液推薦使用乳酸林格氏液。

    （2）對于急性胰腺炎早期休克伴或不伴脫水患者，推薦進(jìn)行短期快速液體復(fù)蘇（根據(jù)休克與否以及脫水的程度，補(bǔ)充液體量為150——600m/h）。快速液體復(fù)蘇需謹(jǐn)慎進(jìn)行，以避免過度輸液。對于未脫水的患者，應(yīng)予以嚴(yán)密監(jiān)控并適當(dāng)補(bǔ)充液體（130——150ml/h）。對于伴有心衰竭、腎衰竭等并發(fā)癥的患者，應(yīng)仔細(xì)評估循環(huán)容量后再?zèng)Q定補(bǔ)液速度。

    （3）當(dāng)患者的平均動(dòng)脈壓≥65mmHg或者每小時(shí)尿量≥0.5m/kg時(shí)，建議減慢補(bǔ)液速度或者終止快速補(bǔ)液。

    鼻胃管

    尚無證據(jù)表明鼻胃管對治療輕度胰腺炎有效，因此，沒有必要常規(guī)使用鼻胃管。

    疼痛管理

    若胰腺炎相關(guān)疼痛程度較重且持續(xù)，則需對疼痛進(jìn)行有效控制。

    抗生素的使用

    （1）對于輕度急性胰腺炎患者，其感染發(fā)生率及病死率均較低，因此沒有必要預(yù)防性使用抗生素。

    （2）對重癥急性胰腺炎以及壞死性胰腺炎患者，在早期（發(fā)病72h之內(nèi)）預(yù)防性使用抗生素可能有助于提高患者預(yù)后。

    （3）尚無證據(jù)表明預(yù)防性使用抗真菌劑對治療急性胰腺炎有效，因此不推薦常規(guī)使用。

    蛋白酶抑制劑

    靜脈給予蛋白酶抑制劑（甲磺酸加貝酯）以提高患者生存預(yù)后并降低急性胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生率的效果尚不明確。對于重癥患者，可考慮持續(xù)高劑量靜脈給藥，但效果尚需進(jìn)一步明確。

    營養(yǎng)支持

    （1）對于輕度胰腺炎患者，不建議靜脈營養(yǎng)支持。如有可能，盡可能避免全腸外營養(yǎng)。

    （2）在重癥胰腺炎患者中使用腸內(nèi)營養(yǎng)，其預(yù)防感染的意義要大于營養(yǎng)支持本身。因此，該措施可應(yīng)用于未伴發(fā)腸道并發(fā)癥的重癥胰腺炎患者。

    （3）在發(fā)病早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率并提高患者的生存率。

    （4）原則上，要求留置鼻飼管至空腸并穿過Treiz韌帶。但是，一旦鼻飼管未插入至空腸，營養(yǎng)液反而會(huì)流至十二指腸或胃中。

    （5）需根據(jù)腹部疼痛程度以及血清胰酶（尤其是血清脂肪酶）的水平來決定是否采取腸內(nèi)營養(yǎng)。

    重癥監(jiān)護(hù)

    （1）尚無明確證據(jù)表明腹腔灌洗對治療急性胰腺炎有效，故不推薦使用。

    （2）對于初期已給予足夠液體但循環(huán)仍不穩(wěn)定并伴有無尿或者并發(fā)腹腔間隔室綜合征的重癥患者，可采取持續(xù)血液濾過/血液透析濾過（continuous hemofiltration and continuous hemodiafiltration,CHF/CHDF）。但CHF/CHDF在其他重癥胰腺炎患者中的效果尚不明確，因此不推薦常規(guī)使用。

    （3）有報(bào)道稱，持續(xù)區(qū)域動(dòng)脈灌注療法有助于降低重癥急性胰腺炎以及壞死性胰腺炎患者胰腺感染率和病死率，但是其效果尚待證實(shí)。

    膽源性胰腺炎的管理（圖2）
 

    （1）對于膽源性急性胰腺炎患者，若懷疑存在膽管炎或者持續(xù)膽管梗阻，可早期采取內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影和Oddi括約肌切開術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreaticography and endoscopic sphincterotomy,ERCP/ES）治療。

    （2）為防止膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)，符合手術(shù)條件的患者建議行膽囊切除術(shù)。

    （3）一旦膽源性胰腺炎得到控制，建做即行膽囊切除術(shù)。

    腹腔間隔室綜合征的管理

    （1）對于過度輸液、合并腎肺嚴(yán)重并發(fā)癥以及CT可見腹部多處積液的急性胰腺炎患者，建議持續(xù)監(jiān)測其腹腔壓力（intra abdominal pressure,IAP）。

    （2）當(dāng)IAP持續(xù)或反復(fù)≥12mmHg時(shí)，建議開始采取保守治療（胃腸減壓、腹內(nèi)減壓、改善腹壁的順應(yīng)性、適量的補(bǔ)液以及控制循環(huán)容量），目標(biāo)是將IAP控制在15mmHg以下。對于IAP>20mmHg且保守治療無效的患者，如同時(shí)存在器官功能障礙和衰竭風(fēng)險(xiǎn)，建議采用手術(shù)減壓。

    局部并發(fā)癥的介入治療

    （1）原則上，壞死性胰腺炎應(yīng)首先采取保守治療。介入治療的最佳指征是懷疑或確診感染性胰腺壞死的患者出現(xiàn)感染伴一般情況加重。

    （2）當(dāng)臨床癥狀及血檢結(jié)果惡化時(shí)應(yīng)考慮感染性胰腺壞死的可能。不推薦細(xì)針穿刺作為常規(guī)診斷方式，而CT結(jié)合臨床表現(xiàn)將有助于全面地評估和診斷。當(dāng)發(fā)現(xiàn)感染伴一般情況加重時(shí)，建議采取經(jīng)皮穿刺引流或者內(nèi)鏡下引流作為相應(yīng)診療手段。

    （3）如有可能，在感染性胰腺壞死發(fā)生4周后（壞死組織被充分包裹）應(yīng)開始介入治療。

    （4）對感染性胰腺壞死進(jìn)行介入治療首先考慮經(jīng)皮穿刺引流（腹膜后）或內(nèi)鏡下引流。若癥狀無明顯改善，則進(jìn)行壞死組織清除術(shù)。推薦鏡下或者腹膜后途徑壞死組織清除術(shù)。

    ERCP術(shù)后胰腺炎

    （1）預(yù)防性臨時(shí)胰管支架置入是一種有效預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的內(nèi)鏡手術(shù)。但是考慮其風(fēng)險(xiǎn)和成本，建議僅用于易并發(fā)ERCP術(shù)后胰腺炎的高危患者。導(dǎo)絲超選技術(shù)有很大可能降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率。

    （2）為有效預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎，推薦在無明顯禁忌證的情況下于直腸內(nèi)常規(guī)應(yīng)用非甾體類抗炎藥（由于效果尚未明確，其他藥物不建議常規(guī)應(yīng)用）。

    胰腺炎強(qiáng)化治療指南2015

    遵循該指南進(jìn)行治療可能有助于提高重癥急性胰腺炎患者的預(yù)后（表3）。
 

    本文首次發(fā)表于：J Hepatobiliary Pancreat Sci,2015,22（6）：405-432文獻(xiàn)來源：臨床肝膽病雜志，2015,31（8）：1208-1210