近期，ACOG和ISPD相繼對無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測項目（NIPT）***了最新臨床指南，距上一次（2012年）發(fā)布NIPT臨床指南時隔三年。在過去的三年多里NIPT技術發(fā)生了飛躍式發(fā)展，新版臨床指南也展示出與時俱進的特點。本文將展示兩份指南中最為突出的亮點，以供讀者參考。

    原文鏈接：Position Statement from the Chromosome Abnormality Screening Committee on Behalf of the Board of the International Society for Prenatal Diagnosis

    首先，在適用人群上，ISPD明確指出“已有越來越多的數(shù)據(jù)顯示NIPT可以用于中風險人群”.其實，業(yè)內對于NIPT技術在是否應當應用于普通妊娠早有討論，雖然國內外的臨床數(shù)據(jù)均顯示高危高齡孕婦是該項技術的主要受益人群，但國內外也有許多關于低風險人群的大規(guī)模試驗，譬如北京協(xié)和醫(yī)院就曾開展過樣本量大于2000的大規(guī)模前瞻性試驗，受試者就定位在普通妊娠人群，實驗結果顯示NIPT技術在低風險人群中對21-、18-、13-三體綜合征的預測準確率與在高風險人群中無異。而為了降低由于唐氏篩查可能造成的漏診率，在今年年初國家衛(wèi)計委***的NIPT試行指南中也強調血清學篩查臨界風險值者建議接受NIPT檢測。此次ISPD最新臨床指南中釋放出的信號或將進一步奠定NIPT在普通妊娠中的應用。

    對于NIPT最新的研究熱點——染色體微缺失微重復（CNV）的無創(chuàng)產(chǎn)前檢測，ISPD也給出了積極肯定的建議，明確指出NIPT可以針對研究清楚的染色體微缺失微重復綜合征進行檢測。染色體CNV是傳統(tǒng)核型分析難以發(fā)現(xiàn)的微小的染色體畸變，所引起的遺傳疾病常常伴隨復雜的臨床表現(xiàn)，通常預后較差。高通量測序技術可以通過加深測序深度、改進生物信息學分析方法等手段，將NIPT技術應用于胎兒染色體CNV檢測?？梢灶A見，這類技術的臨床應用對于類似于DiGeorge綜合征、貓叫綜合征等重大出生缺陷疾病的預防將起到積極作用。在今年北京、重慶等地舉辦的全國母胎醫(yī)學大會上，無創(chuàng)染色體CNV檢測一度成為重要議題，國內臨床對這一領域的關注程度可見一斑。但ISPD在支持NIPT應用于產(chǎn)前CNV檢測的同時也認為不能僅憑實驗室檢測結果就決定是否終止妊娠，必須結合整個產(chǎn)檢過程的多方面檢測結果，經(jīng)過專業(yè)的臨床咨詢方可作出判斷，因此ISPD也強調了培養(yǎng)專業(yè)遺傳咨詢力量的重要性。
 

    原文鏈接：Cell-free DNA Screening for Fetal Aneuploidy

    此外，ISPD還首次提出盡管失敗風險高于單胎檢測，但NIPT仍可拓展至雙胎的檢測。在假陽性和假陰性問題上也給予詳細闡述，明確了胚胎胎盤不一致、胎兒自身為嵌合體、母體本身攜帶微缺失微重復、雙胎消失綜合征等可能是導致檢測結果與實際不符的原因。尤其對性染色體檢測作出詳細解讀，認為NIPT檢測性染色體時的陽性結果可能提示著輕微的或無臨床意義的染色體變化，這些變化可能來自胎兒和母親，因此需要進一步的產(chǎn)前診斷。而對于其他染色體異常，ISPD認為由于臨床數(shù)據(jù)的缺乏，尚不能使用NIPT技術進行檢測。

    相較于ISPD的“突破式”更新，ACOG則顯得頗為謹慎。譬如對于適用人群ACOG仍認為“盡管在中低風險人群中游離DNA檢測的敏感性和特異性與在高危人群中相似，但由于缺乏足夠數(shù)據(jù)，并考慮衛(wèi)生巾濟學問題，NIPT仍不能代替現(xiàn)有的一線篩查”.對于無創(chuàng)染色體CNV檢測以及雙胎妊娠的檢測，ACOG同樣持保守意見，主要原因是基于常規(guī)NIPT技術缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)。但正如ACOG在這份新指南中所說，無創(chuàng)DNA分析技術正在迅速變化，因此“就其在篩查中使用的任何建議也將隨之發(fā)展”.

    此外，ACOG在指南中還強調，由于個體原因可能會導致胎兒游離DNA含量過低，進而無法獲得檢測結果，此時重復檢測獲得準確結果的可能性只有50-60%,為避免重復實驗導致錯過診斷時間，此類孕婦應當進行進一步的遺傳咨詢和全面的超聲檢查及診斷。同時，NIPT無法評估神經(jīng)管缺陷及腹壁缺陷，孕婦應實施血清篩查或超聲檢查，而當超聲發(fā)現(xiàn)胎兒結構異常的情況則需行產(chǎn)前診斷，而非NIPT,這與我國現(xiàn)行的試點政策也高度一致。

    此次ISPD和ACOG發(fā)布的NIPT最新指南是基于近三年來大量最新的科學研究成果。盡管在臨床適用范圍上兩份指南還存在差異，但對于NIPT技術針對目標疾病的特異性和靈敏性具有高度一致的認同，隨著NIPT在全球范圍內的進一步實踐和各類人群臨床數(shù)據(jù)的不斷累積增長，NIPT的臨床指南也會不斷迭新。中國基因檢測技術在國際上一直處于領先地位，隨著出生缺陷防止工作日益嚴峻和NIPT臨床需求的不斷增加，一份全新的適用于中國人的NIPT臨床指南或許正是一線臨床工作者翹首以盼的。