在近日由中國研究型醫(yī)院學(xué)會和健康界傳媒主辦的“JCI大咖腦力營·2015”論壇上，黃虹講述了華山醫(yī)院如何借助信息化手段實現(xiàn)了患者臨床信息的充分共享。

    她指出，患者臨床信息充分共享主要體現(xiàn)在四個方面：首先信息要全面；其次要客觀，醫(yī)療過程中有很多東西帶有主觀因素，如何進行客觀化是亟待解決的難題；第三要準(zhǔn)確，醫(yī)療信息面臨的一個很大風(fēng)險是數(shù)據(jù)遺失。“比如醫(yī)生給某個患者開了一個醫(yī)囑，但當(dāng)醫(yī)囑下達到病房時，患者病情可能發(fā)生了變化。這時醫(yī)生可能需要對醫(yī)囑進行停用操作，這時通過什么方式準(zhǔn)確地把信息發(fā)布到各個部門至關(guān)重要”；第四是及時，在危機值管理中，及時性非常重要。

    談及患者信息共享的核心，黃虹指出是患者本身。眾所周知，基于患者的信息共包括以下幾部分：第一是基本信息，包括患者姓名、性別、居住地、年齡等；第二是文書和醫(yī)囑，目前大部分文書主要是住院病歷，而隨著門診電子的推廣應(yīng)用，門診文書也是信息共享的內(nèi)容之一；第三是患者的檢查報告；第四是影像；第五是實驗室的數(shù)據(jù)。

    全結(jié)構(gòu)化電子病歷方便患者信息共享

    正是基于以上考慮，華山醫(yī)院建立了基于臨床數(shù)據(jù)中心（CDR）的全結(jié)構(gòu)化電子病歷。其中，住院電子病歷成為住院醫(yī)生臨床工作中的統(tǒng)一入口，工作站***欄已經(jīng)集成了醫(yī)生日常事務(wù)的工作處理、電子病歷模板、查看檢驗檢查等報告功能等，包括病床排班、醫(yī)生組成等。“在電子病歷中，大量病歷書寫中有一個模塊，主要是為方便醫(yī)生錄入患者信息。在我們的模塊中，專門做了醫(yī)學(xué)元素制作的工作，顯著提高了醫(yī)生病歷書寫的效率和質(zhì)量。”黃虹指出，華山醫(yī)院的醫(yī)生可在電子病歷中查看與患者相關(guān)的所有檢查和檢驗報告結(jié)果。

    在全結(jié)構(gòu)化電子病歷基礎(chǔ)上，華山醫(yī)院完善了患者主索引，實現(xiàn)了患者信息基于臨床數(shù)據(jù)中心（CDR）的360度共享，合并了患者所有的門診信息和住院信息，可以以時間軸方式展現(xiàn)患者關(guān)鍵信息，方便醫(yī)生多維度查詢，包括在集成環(huán)境下向醫(yī)生提醒一名療程患者的所有病史。當(dāng)一名前往華山醫(yī)院就診的患者是一個療程患者時，醫(yī)生在新建文書時會出現(xiàn)該名患者既往病史引用提醒。這時，醫(yī)生可在病史引用界面點擊EMPI界面進行患者唯一主索引維護。醫(yī)生在引用該患者的既往病史時，可選中患者病歷的住院號、床號、記錄時間等文書相關(guān)內(nèi)容，自動替換為患者當(dāng)前入院信息。

    黃虹認(rèn)為結(jié)構(gòu)化的電子病歷可幫助并提醒醫(yī)生必須錄入質(zhì)控內(nèi)容，保證病史完全性和一致性。在華山醫(yī)院的電子病歷中，客觀病史采用數(shù)據(jù)引用，病歷內(nèi)數(shù)據(jù)可引用相同內(nèi)容，主觀病史則要求必須個性化。各級查房的標(biāo)題點不同，內(nèi)容設(shè)定也不同，要求錄入醫(yī)生嚴(yán)謹(jǐn)思考。

    為了提升電子病歷的質(zhì)量，并方便考核醫(yī)生績效，華山醫(yī)院的電子病歷在建立患者檔案時做了特別設(shè)置。“當(dāng)醫(yī)生建立一套文書時，系統(tǒng)要求一定要設(shè)立患者小組。小組信息包括住院醫(yī)生是誰、主治醫(yī)生是誰、主任醫(yī)生是誰，這樣方便了解到每組醫(yī)生的工作量、患者的情況怎么樣以及主要的疾病是哪些。”

    華山醫(yī)院會診經(jīng)常在病房中進行，以前會發(fā)生醫(yī)生被叫到病房會診但是患者不在病床的情況。在結(jié)構(gòu)化電子病歷上線后，該醫(yī)院的會診操作通過信息化手段實現(xiàn)，在系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置了評價體系，把會診記錄單打印出來表示會診工作完成。在這個過程中，該院簡化了很多操作，一旦一個會診單發(fā)起后，在電子病歷中會自動生成會診文書，同時在醫(yī)囑單上插入會診醫(yī)囑，提高了會診效率。

    多對一編碼

    值得一提的是，華山醫(yī)院的電子病案中還形成了很多準(zhǔn)確的臨床相關(guān)數(shù)據(jù)。“在做電子病歷的時候，診斷是邁不過去的坎兒。在整個診斷的工作博弈方面，我們的醫(yī)務(wù)處非常智慧，把三年所有病案首頁手工書寫的格式化診斷名稱拿出來，根據(jù)科室分類后發(fā)給每個科室。由各科室把工作名稱等內(nèi)容詳細厘清后，再發(fā)給病案室做對應(yīng)工作。”黃虹介紹。

    華山醫(yī)院的?？铺厣容^明顯，把所有疾病分類分成兩套編碼體系，即醫(yī)院基于ICD-10和ICD-9的擴充版，并與ICD-10和ICD-9對應(yīng)。其中，一套編碼適用于醫(yī)院內(nèi)部使用的，方便醫(yī)生掌握；另外一套用于外部統(tǒng)計上報，是符合國家標(biāo)準(zhǔn)的。這個工作完成后，黃虹及其團隊把規(guī)范化的編碼錄入電子病歷中。“醫(yī)生在使用過程中，仍然發(fā)現(xiàn)一些診斷在編碼庫里找不到，因此我們在電子病歷中追加了診斷編碼庫的流程。病案室會收到某科某個醫(yī)生提交的一份沒有得到編碼的疾病名稱，工作人員會塑碼，并反饋到電子病歷中，使它成為病案庫中一條新知識錄入進去，同時被得到利用。”黃虹指出，通過這種滾雪球的方式，在兩年多時間內(nèi)編碼基本覆蓋了所有疾病。

    為保證醫(yī)生交接班的準(zhǔn)確性，華山醫(yī)院的電子病歷中做了電子交接班，這在外科得到了深度應(yīng)用。有的外科患者在做完手術(shù)后可能會轉(zhuǎn)到ICU，有的則會轉(zhuǎn)入特殊病房。但是在大交班的時候，這些患者不可能都在一起。以前醫(yī)生在交班時可能把在不同病區(qū)的患者給遺漏掉。通過電子交班，華山醫(yī)院的系統(tǒng)后臺基于共享模式，并設(shè)定了一些規(guī)則，比如通過后臺數(shù)據(jù)的充分共享，系統(tǒng)自動生成術(shù)后24小時內(nèi)的患者交接班列表提供給大交接班，不僅提高了整個交班的效率和質(zhì)量，也保證了交接班的準(zhǔn)確性。

    黃虹坦言，患者信息共享有效提升了全院的臨床效率，但仍然要注意技術(shù)路線和風(fēng)險防控。“醫(yī)院的平臺建設(shè)要根據(jù)實際情況進行，比如我們醫(yī)院的信息系統(tǒng)很多，業(yè)務(wù)繁雜，交互又很頻繁，可以考慮做平臺建設(shè)，集成了很多信息系統(tǒng)，用于臨床、科研、管理、運維等。”她介紹，如果醫(yī)院信息系統(tǒng)單一，那么只要建一個數(shù)據(jù)庫即可。

    在黃虹看來，風(fēng)險管控也是患者信息共享后一個不容忽視的問題，要加強對患者隱私的保護，避免共享給IT運維帶來風(fēng)險，確保醫(yī)院所有環(huán)節(jié)的高效安全運行。