2013美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）心力衰竭（心衰）指南（簡(jiǎn)稱新指南）內(nèi)容豐富，覆蓋多個(gè)領(lǐng)域。本文就新指南的主要內(nèi)容與舊版指南（2009年）相比較作出哪些修攺，作一簡(jiǎn)要概述。
 

    1.指南名稱

    新指南采用“心力衰竭管理指南”這一名稱，而不是通常使用的“診斷和治療”指南。“管理”一詞意味著心衰需要綜合性處理，不能局限于藥物或非藥物治療，還包含對(duì)患者的教育、隨訪、康復(fù)訓(xùn)練，以及對(duì)基礎(chǔ)疾病和合并癥的處理。這一理念與新指南強(qiáng)調(diào)的心衰是“臨床綜合征”完全一致。

    2.堅(jiān)持心衰階段劃分的概念

    這一概念已得到較普遍接受，有利于開展心衰的防止工作，即早期干預(yù)和早期預(yù)防。新指南對(duì)各階段的治療作了推薦，在A階段和B階段，強(qiáng)調(diào)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和β受體阻滯劑，以預(yù)防心衰病情進(jìn)展。在C階段則主張應(yīng)用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑等可改善心衰預(yù)后的藥物。新指南將C階段分為收縮性心衰和舒張性心衰，對(duì)于這兩種心衰類型的治療予以分別推薦，還列表比較心衰階段劃分和美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)的關(guān)系。

    3.基礎(chǔ)心血管病的評(píng)估

    新指南要求對(duì)特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病（DCM）患者應(yīng)常規(guī)詢問家族史，以確定是否為家族性DCM.此外，還需要對(duì)患者3代近親作篩查，如同接診肥厚性心肌病患者一樣，這樣有助于對(duì)尚未發(fā)病的易感者做早期預(yù)防和保護(hù)。

    4.相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查推薦

    新指南列出心衰患者初始檢查（主要為實(shí)驗(yàn)室）項(xiàng)目，如12導(dǎo)聯(lián)心電圖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、血清電解質(zhì)、血尿素氮、肌酐、血糖、血脂、肝功能和甲狀腺功能。為確定病因或判斷病情程度，必要時(shí)可加做其他檢查項(xiàng)目。這樣推薦有助于避免過(guò)度檢查，又不會(huì)遺漏一些必要檢查。

    5.藥物治療新理念

    新指南釆用“指南導(dǎo)向的藥物治療”（GDMT）代替過(guò)去的“優(yōu)化（最佳）藥物治療”.GDMT的概念更為寬泛，包含更豐富的內(nèi)容，不僅有依據(jù)新指南調(diào)整的心衰優(yōu)化治療，還包括生活方式的調(diào)整，對(duì)心衰基礎(chǔ)病以及合并癥治療等。GDMT有兩大特點(diǎn)：一是個(gè)體化，視患者具體情況采用指南推薦的藥物治療；二是綜合性，充分體現(xiàn)出心衰的治療處理是一項(xiàng)“系統(tǒng)工程”的新觀念，采用GDMT理念治療心衰前景樂觀。

    6.建議擴(kuò)大醛固酮拮抗劑的適用范圍

    新指南推薦此類藥也適用于NYHAⅡ級(jí)患者（過(guò)去僅限于Ⅲ——Ⅳ級(jí)），并認(rèn)為在應(yīng)ACEI和β受體阻滯劑后只要沒有禁忌證（估計(jì)肌酐清除率≤30 ml/min和血鉀≥5 mmol/L），射血分?jǐn)?shù)≤35%的患者均可以并且應(yīng)該加用，且不需要等待ACEI和β受體阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受。

    7.藥物治療新流程
 

    注：NYHA:美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)；ARB:血管緊張素受體拮抗劑；ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

    8.推薦BNP/NT-proBNP指導(dǎo)心衰治療

    B型腦鈉肽（BNP）/N末端腦鈉肽（NT-proBNP）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)能否指導(dǎo)心衰治療，這是一個(gè)有爭(zhēng)議問題 .BNP/NT-proBNP新指南認(rèn)為，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有一定臨床價(jià)值，推薦用于院外或門診患者（Ⅱa類推薦）和急性心衰患者（Ⅱb類推薦）。

    9.強(qiáng)調(diào)減少再入院重要性并推薦4項(xiàng)舉措

    新指南推薦4項(xiàng)措施，以此降低患者再住院率：

    （1）識(shí)別適宜做GDMT的患者。對(duì)于C階段患者，GDMT治療是處理的基石，應(yīng)督促臨床醫(yī)師遵循和實(shí)施。

    （2）改進(jìn)和完善從醫(yī)院到家庭的過(guò)渡期治療并擬定出院計(jì)劃，以提高治療依從性，控制基礎(chǔ)心血管病和合并癥（包括心理障礙）。

    （3）多學(xué)科聯(lián)合管理。

    （4）密切隨訪，包括對(duì)每例患者進(jìn)行隨訪，在出院后3天內(nèi)電話聯(lián)系，并預(yù)約2周內(nèi)復(fù)診。

    相關(guān)閱讀：
    [ACC2014]別嘌呤醇不改善心衰患者功能狀態(tài)
    [ACC2014]早期靜脈用β阻滯劑或可減少STEMI患者梗死面積
    [ACC2014]需要限制ICD病人的駕駛權(quán)利嗎？
    多研究證明PCSK9單抗降脂的有效性
    [ACC2014]新型藥物Aleglitazar：閃光的并不都是金子