2013年食管癌診治新進展
2013年正值人類歷史上第一臺食管癌切除術(shù)100周年，回顧這一個世紀以來食管癌診治技術(shù)的發(fā)展歷程，我們?nèi)〉昧碎L足的進步，但仍面臨著諸多問題和挑戰(zhàn)。時間如白駒過隙，2013年又從我們身邊走過。在此，筆者就2013年食管癌診治領(lǐng)域的進展進行簡要回顧總結(jié)。
2013版NCCN食管癌指南的更新
美國**綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）是由美國21家腫瘤研究中心組成的非盈利學(xué)術(shù)機構(gòu)，匯集了腫瘤防止領(lǐng)域相關(guān)的內(nèi)科、外科、影像學(xué)、生物、流行病學(xué)、營養(yǎng)學(xué)等臨床專家，每年發(fā)布各種惡性腫瘤臨床實踐指南，NCCN 指南注意利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)達成廣泛共識，因而得到了全球腫瘤臨床醫(yī)師的認可與遵循。2013 年11 月15-17 日，美國胸外科協(xié)會（AATS）食管外科專題研討會在波士頓舉行，AATS前主席、NCCN指南制定的主要參與者、美國杜克（Duke）大學(xué)胸外科達米科（D'Amico）教授應(yīng)邀在會上對2013NCCN 食管癌臨床實踐指南進行了詳細的講解，筆者參加了本次會議，并于會前專程赴Duke 大學(xué)訪問，與D'Amico 教授進行了深入的交流，下面對2013年度NCCN食管癌臨床實踐指南的更新進行介紹。
診斷與腫瘤分期
相比于2012年NCCN食管癌/胃食管交界癌診治指南，2013 年版本做了多處修改和更新，其中，最大的亮點是新指南根據(jù)病理類型分別就食管鱗癌和腺癌，制定了***的“模塊化”治療方案。
在食管癌診斷方面，指南進一步肯定了內(nèi)鏡下黏膜切除（EMR）對早期食管癌的診斷和治療價值。EMR可提供準確的T分期、腫瘤分化程度、脈管浸潤的信息，同時EMR也可評估Barrett 食管或重度不典型增生。對于直徑≤3 cm 的病灶，EMR 可以為內(nèi)鏡超聲（EUS）補充提供準確的T 分期。當EMR所切除的食管癌病變直徑<2 cm、病理結(jié)果證實為中或高分化、黏膜肌層未受累、且無脈管浸潤時，EMR 的遠期治療效果也將是非常滿意的。食管細胞學(xué)刷片的診斷價值被弱化，可以預(yù)見此項技術(shù)在今后將面臨被淘汰的境地。與2009年新版TNM分期相對應(yīng)，2013 NCCN 新指南也細化了T4 的分類，規(guī)定腫瘤侵犯鄰近的胸膜、膈肌或心包，定義為T4a（可切除），而侵犯諸如氣管、主動脈、椎體、肺、心臟、肝臟或胰腺等結(jié)構(gòu)則被定義為T4b（不可切除）。需要注意的一點是，2009版TNM分期規(guī)定食管癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)目應(yīng)≥12枚，而NCCN新指南中規(guī)定的淋巴結(jié)清掃數(shù)目為≥15枚。
圖 食管癌放療TOMO:螺旋斷層放療RA:旋轉(zhuǎn)調(diào)強dIMRT:固定野動態(tài)調(diào)強放療
食管癌的綜合治療
指南新增加的觀點認為，圍術(shù)期化療可作為治療方案之一，但不推薦作為首選。誘導(dǎo)化療在具有臨床指征的前提下可能具有合理性。根據(jù)臨床循證依據(jù)，指南具體調(diào)整了部分術(shù)前新輔助放化療方案：奧沙利鉑+5-FU化療方案的循證等級由2A上調(diào)至1,而紫杉醇+順鉑方案、卡鉑+5-FU方案、奧沙利鉑+多西他賽+卡培他濱等新輔助化療方案均被刪除；新增了5-FU+順鉑作為圍術(shù)期化療方案（循證等級為1級）；刪除了根治性化療中的奧沙利鉑+多西他賽+卡培他濱方案；新增了卡培他濱+順鉑作為術(shù)后化療方案；新的指南亦將序貫化療和放化療部分刪除，不再敘述。
對于食管癌的放射治療原則，改動則較大。新增加的觀點認為，總體上，食管癌的放療指南，同樣適用于Siewert Ⅰ和Ⅱ型胃食管交界腫瘤，而根據(jù)患者臨床狀態(tài)，Siewert Ⅲ型腫瘤可選擇食管癌或胃癌的放療指南，這些推薦的方案可根據(jù)腫瘤主**于哪一部位進行具體調(diào)整。臨床上也應(yīng)重視放療期間對胃的保護，避免增加后期可能的消化道重建手術(shù)（如胃食管吻合口）風險。相比于2012 年版本中“術(shù)前或術(shù)后放療劑量為45——50.4 Gy（1.8——2 Gy/day）”的粗略規(guī)定，新指南更詳細推薦了各類放療的劑量，包括：術(shù)前放療劑量為41.4——50.4 Gy（1.8——2 Gy/day），術(shù)后放療劑量為45——50.4Gy （1.8——2 Gy/day），根治性放療劑量為50——50.4 Gy （1.8——2 Gy/day）。較高劑量的放療可能更適用于頸部食管癌（尤其是無法手術(shù)的患者）。
臨床診治指南在指導(dǎo)臨床工作中的作用十分重要，它的制定基于最新最強的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使疾病的臨床診療規(guī)范化、標準化，有著廣泛的臨床適用性。NCCN腫瘤臨床實踐指南目前在國際上被眾多腫瘤臨床工作者所遵循，但我們也應(yīng)該注意，一是它基于的醫(yī)學(xué)參考文獻并不一定是最客觀無偏性的，二是它仍然是西方學(xué)者主要基于西方患者群體的臨床資料和研究結(jié)果而制訂，因此我們不能完全照搬，而應(yīng)結(jié)合我國國情與食管癌的臨床特點來制訂我國自己的食管癌診療指南。2013 年，中國抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會在原2011 年制定的《食管癌規(guī)范化診治指南》基礎(chǔ)上，由赫捷院士主編出版了第2版指南，新的指南更全面地反映了當今食管癌治療的現(xiàn)狀，尤其是推動我國食管癌微創(chuàng)治療的快速規(guī)范化發(fā)展，重點增加了食管癌內(nèi)鏡和微創(chuàng)外科治療的章節(jié)，以便能更好地指導(dǎo)食管癌臨床工作。
實際上，我們從NCCN指南和國內(nèi)食管癌診治指南，結(jié)合相關(guān)文獻的報告頻率，不難看出，近年來食管癌內(nèi)鏡治療、微創(chuàng)手術(shù)和綜合治療是幾個熱點話題，這幾個方面代表了食管癌診治觀點與技術(shù)在未來幾年的發(fā)展方向。
可以預(yù)見新版食管癌/胃食管交界癌TNM 分期有以下3 個方向值得期待與關(guān)注： 修訂與擴展現(xiàn)有標準、構(gòu)建臨床決策模型、構(gòu)建預(yù)后判斷模型。
新版TNM分期的爭議和新觀點
自2010 年，全球開始使用2009 年第7版食管癌/胃食管交界癌TNM分期標準，第7版分期標準首次納入了中國的病例資料，筆者有幸參與了該標準的討論和制定。2009版TNM分期的主要改動增加了食管癌病理類型（鱗癌和腺癌）、腫瘤部位、分化程度等指標，定義細化了T1（T1a/T1b）、T4（T4a/T4b），并基于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目細化了N分期。
通過4年來的臨床實踐，第7版TNM分期標準也產(chǎn)生了許多新的疑問和爭議，我們注意到，第7版食管癌TNM分期標準存在以下問題：該標準只適用于單純手術(shù)切除、未經(jīng)術(shù)前與術(shù)后輔助放療、化療患者的預(yù)后評估；不適用于非手術(shù)治療、無法手術(shù)及單純手術(shù)探查的患者；對T4b及M1患者的代表性很差；頸段食管癌和按頭頸腫瘤治療的上段食管癌也游離于本系統(tǒng)之外。除此之外，多篇文獻也在探討以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目來定義N分期是否準確和具有代表性，部分學(xué)者提議應(yīng)考慮以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域來進行N分期的定義。第7版TNM標準新引入的腫瘤部位指標也產(chǎn)生了爭議，中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院傅劍華教授的研究結(jié)果顯示在中國食管癌人群中，腫瘤部位并不對術(shù)后長期生存產(chǎn)生影響。
2016 年第8 版食管癌/胃食管交界癌TNM 分期制定工作已在緊鑼密鼓地進行，2013 年的主要工作為各中心收集、上傳數(shù)據(jù)資料，在2014年，將計劃完成數(shù)據(jù)分析和討論，并開始新版TNM分期初稿的撰寫。我們可以預(yù)見的是，新版食管癌/胃食管交界癌TNM分期有以下3個方向值得期待與關(guān)注：
修訂與擴展現(xiàn)有標準
對0 期與Ⅳ期腫瘤的分期評價需要完善，改變對ⅠA期與ⅢC期的組成；改進ⅡB期腺癌與ⅡA、ⅡB 期鱗癌的同質(zhì)性；增加臨床分期（cStage）、誘導(dǎo)治療后cStage 與根治性非手術(shù)治療后臨床分期（ycStage）， 以及誘導(dǎo)治療后病理分期（ypStage）；加入其他影響預(yù)后的非解剖性因素，如分子指標等；加入非食管切除術(shù)后生存資料：如0 期與ⅠA 期內(nèi)鏡治療患者的預(yù)后，Ⅳ期腫瘤姑息性切除術(shù)的預(yù)后等；增加對頸段食管癌的分期。
構(gòu)建臨床決策模型
根據(jù)患者的臨床特點、臨床分期以及其他在臨床決策時已知的腫瘤特點建立有效的腫瘤復(fù)發(fā)與死亡的預(yù)測模型；通過不同的新輔助治療評估臨床降期的可能性；編制基于智能手機的臨床決策模型程序，根據(jù)臨床分期預(yù)計不同治療手段后的腫瘤復(fù)發(fā)與生存時間。
構(gòu)建預(yù)后判斷模型
建立基于患者臨床特點、修訂后的病理分期（pStage和ypStage）、其他腫瘤特點及實施的治療方案預(yù)測患者的腫瘤復(fù)發(fā)與死亡；編制基于智能手機的個體化預(yù)后評估工具，以便根據(jù)病理分期與所受治療，來預(yù)測某個患者的腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。參與制定第8版食管癌/胃食管交界癌TNM 分期標準除第7 版時的13 個單位外，又新增15 家知名醫(yī)學(xué)中心，四川大學(xué)華西醫(yī)院為中國（包括港澳臺地區(qū)）唯一新增單位，并與日本東邦大學(xué)代表亞洲，提交了東方人群食管癌患者的臨床病理數(shù)據(jù)。中國是食管癌發(fā)病大國，我們需要積極參加國際交流與合作，擴大國際影響，制訂更適合我國人群的食管癌國際分期，并在食管癌研究國際場合產(chǎn)生我們自己的影響力。
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