大面積燒傷病人早期治療的最主要內(nèi)容為液體復(fù)蘇。有人報道補(bǔ)液量可達(dá)2000～3000 ml／h，以爭取在短時間內(nèi)滿足組織灌注，盡快恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)用氧代謝。休克期度過是否平穩(wěn)是大面積燒傷搶救的關(guān)鍵，與隨后并發(fā)癥的發(fā)生率有著密切的關(guān)系。應(yīng)用深靜脈穿刺可在短時間內(nèi)建立有效靜脈通路，有利于大面積燒傷的搶救。

    一、穿刺途徑選擇

    １、 鎖骨下靜脈，我科工作中首選，可長期置管，易固定，操作規(guī)范認(rèn)真的情況下并發(fā)血?dú)庑貦C(jī)率極少。

    ２、 股靜脈，次選，但操作略較鎖骨下困難。

    ３、 鎖骨上靜脈，容易引起鎖骨下靜脈痙攣，穿刺成功的機(jī)會較少而且有刺破胸膜頂?shù)奈ｋU。

    ４、 頸外靜脈在大面積燒傷病人中易燒毀，其為周圍靜脈，進(jìn)入鎖骨下靜脈處有鈍角，病人因呼吸和頭顱位置的改變，易導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。

    二、 下面重點(diǎn)介紹鎖骨下靜脈穿刺

    １、 病人肩部墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，取頭低位15°角

    ２、 消毒皮膚、鋪巾、穿刺點(diǎn)局部麻醉

    ３、 鎖骨中、內(nèi)1／3交界處的鎖骨下1cm為穿刺點(diǎn)。刺入皮膚后，針尖方向直對胸骨切跡或甲狀軟骨下緣，緊靠鎖骨后面。穿刺過程中始終保持一定的負(fù)壓，并盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，一般3～5cm即達(dá)鎖骨下靜脈。

    ４、穿刺成功后左手固定穿刺針，右手送入引導(dǎo)鋼絲，感覺進(jìn)入鋼絲是否順暢，進(jìn)導(dǎo)絲距皮膚20～25 cm時，退出穿刺針，注意退針時固定引導(dǎo)鋼絲，避免兩人操作時不固定導(dǎo)絲而穿刺針退出。

    ５、使用皮膚擴(kuò)張器，動作不宜過重過深。送入導(dǎo)管深度鎖骨下靜脈8 cm ，股靜脈20～25 cm,頸內(nèi)靜脈12 cm。

    ６、退出引導(dǎo)鋼絲，回抽通暢見回血，確認(rèn)在靜脈內(nèi)后固定導(dǎo)管

    ７、長期輸液、躁動小兒患者采用皮膚縫線外加3M膠貼固定法，末端接肝素帽并鎖緊。

    三、 禁忌癥

    頸部有燒傷或感染、嚴(yán)重高血壓、呼吸衰竭、頸部有動脈瘤應(yīng)視為禁忌

    四、 并發(fā)癥的防止與護(hù)理

    可因?yàn)榇┐滩僮骱蛽尵纫?。穿刺操作可致局部出血、血腫、鄰近動脈神經(jīng)受損等，嚴(yán)重可致血胸、氣胸，甚至導(dǎo)絲導(dǎo)管折斷殘留。搶救過程中可出現(xiàn)導(dǎo)管外脫、導(dǎo)管打折破裂、空氣栓塞、血栓形成、導(dǎo)管阻塞、局部感染，甚至導(dǎo)管性敗血癥。我們認(rèn)為治療過程所致的并發(fā)癥與護(hù)理密切相關(guān)，穿刺完畢應(yīng)下置管護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者的生命體征和病情變化，并向患者及家屬解釋置管的重要性和有關(guān)護(hù)理常識，取得患者和家屬的配合。穿刺部位經(jīng)常消毒、更換敷料。輸液畢，導(dǎo)管末端用肝素鎖鎖緊，并用肝素稀釋液或生理鹽水1～2 ml沖管，以確保導(dǎo)管內(nèi)無回血，外用消毒小方紗包扎固定。若導(dǎo)管內(nèi)有血栓形成或空氣只宜將其抽出，切忌強(qiáng)行將其擠入體內(nèi)，以免形成空氣或血栓栓塞，或?qū)?dǎo)管拔除重新置管。懷疑或確定有導(dǎo)管性敗血癥者，根據(jù)病情可拔除導(dǎo)管，并剪下最后一小段導(dǎo)管送細(xì)菌培養(yǎng)。

    五、 靜脈導(dǎo)管感染問題

    有報告顯示靜脈導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為11.5％。一般留置時間是感染的主要因素，導(dǎo)管留置時間越長，感染機(jī)會越大。同時還與穿刺部位有關(guān)，感染的機(jī)率為頸內(nèi)靜脈＞股靜脈＞鎖骨下靜脈。我們鎖骨下靜脈留置時間大概７－１０天。