人工流產(chǎn)是用人工方法終止妊娠，根據(jù)妊娠子宮大小及其他因素，一般采用吸宮術(shù)、鉗刮術(shù)。妊娠6～8周多應(yīng)用負(fù)壓吸引法，10～14周可用鉗刮術(shù)。由于人工流產(chǎn)手術(shù)時局部**過強(qiáng)，經(jīng)常引起一系列迷走神經(jīng)興奮癥狀和主觀不適感，因此無痛人工流產(chǎn)技術(shù)受到麻醉醫(yī)生的關(guān)注和婦科醫(yī)生及早孕者的歡迎。異丙酚作為一種新的短效靜脈**，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于門診短小手術(shù)的麻醉，但異丙酚對呼吸和循環(huán)功能的影響較明顯，所以藥物劑量個體化被引入靜脈麻醉的臨床工作中。隨著技術(shù)和監(jiān)測手段的不斷發(fā)展，麻醉方法得到了進(jìn)一步的完善。 　　

    1 人工流產(chǎn)對病人生理的影響

    支配子宮的內(nèi)臟神經(jīng)主要來自T 10～12 ，L 1～2 交感神經(jīng)支及S 2～4 副交感神經(jīng)主要分布于子宮頸，并在宮頸旁內(nèi)口形成宮頸旁神經(jīng)叢 ［1］ 。在交感與副交感神經(jīng)的傳出纖維中同時會有傳入的感覺神經(jīng)纖維，感覺神經(jīng)末梢在宮頸口內(nèi)尤其豐富，術(shù)中擴(kuò)張頸口和吸刮子宮壁時均會產(chǎn)生較強(qiáng)烈痛感，同時引起迷走神經(jīng)興奮影響病人血壓和心律，嚴(yán)重時出現(xiàn)心律過緩，心律不齊，血壓下降，面色蒼白，頭昏、胸悶惡心嘔吐、身出冷汗，甚至可出現(xiàn)抽搐、昏迷，即所謂人工流產(chǎn)綜合征 ［2］ ，對原有心肺疾患的患者可能造成嚴(yán)重后果?！　?/p>

    2 人工流產(chǎn)麻醉概況 　　

    人工流產(chǎn)手術(shù)簡單，需時短暫，吸宮術(shù)順利時3～5min即可結(jié)束操作。但術(shù)中擴(kuò)張子宮頸和刮吸子宮內(nèi)膜時可使病人感到極度疼痛和不適，強(qiáng)烈性**可引起反射性心律、血壓變化。雖然多數(shù)癥狀于病人休息后可自行緩解，但對原有心肺疾患病人也可能造成嚴(yán)重后果。因此如何采用適當(dāng)方法使孕婦在安靜、平穩(wěn)、無痛的狀態(tài)下平安完成手術(shù)，避免不良反應(yīng)發(fā)生，近年來以受到普遍關(guān)注，對麻醉方法的要求:起效快、鎮(zhèn)痛效果好、手術(shù)后蘇醒快，病人離院時必須完全清醒，幾乎無**的殘留和后遺作用。人工流產(chǎn)麻醉方法主要包括以下幾種:　　

    （1）局部麻醉:人工流產(chǎn)可應(yīng)用表面麻醉或?qū)m頸旁組滯麻醉，但該方法不能有效消除手術(shù)對宮體宮底的**造成的神經(jīng)反射，麻醉效果欠佳?！　?/p>

    （2）椎管內(nèi)阻滯:麻醉平面足夠手術(shù)需要，能完全消除術(shù)中疼痛，獲得滿意的麻醉效果，但因操作技術(shù)要求高，有發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)，而且麻醉恢復(fù)時間長，不適用于門診人工流產(chǎn)手術(shù)，一般僅適用于住院條件下的特殊病例?！　?/p>

    （3）全身用藥:以往全身用藥主要通過口服、肌肉或靜脈注射鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物或氧化亞氮吸入等方法來緩解受術(shù)者的精神緊張，提高痛閾，減輕人流不良反應(yīng)。但其缺點(diǎn)是鎮(zhèn)痛不全術(shù)中患者多有**體動，增加手術(shù)難度和患者的痛苦，醒后常有頭暈，并在短時間內(nèi)不能離院。因此，在全身用藥中近年來最推崇的方法是靜脈麻醉，已成為人工流產(chǎn)麻醉的首選方案。人工流產(chǎn)的靜脈**曾先后采用了依托咪酯、安定、咪唑安定、**、***、**、異丙酚等。異丙酚是目前應(yīng)用最廣的靜脈**，它完全能達(dá)到起效快、蘇醒快、醒后無不良后遺作用的要求。 　　

    3 異丙酚在無痛人流應(yīng)用進(jìn)展 　　

    異丙酚是一種新型短效靜脈全麻藥，具有高脂溶性，靜注后快速分布至組織中，應(yīng)用于臨床10余年，其臨床特點(diǎn)是起效快。給藥后30s即達(dá)到一定的麻醉深度，隨手術(shù)時間酌情給予補(bǔ)充劑量，此藥突出特點(diǎn)是作用時間短約4～6min，恢復(fù)迅速而平穩(wěn)，且?guī)缀醪划a(chǎn)生**。用于誘導(dǎo)和維持麻醉或在人工通氣過程中起連續(xù)鎮(zhèn)靜的作用?！　?/p>

    異丙酚的藥效特性是由治療性血藥濃度決定的。異丙酚血藥濃度穩(wěn)定狀態(tài)同輸入速度成正比的，有明顯的個體差異。在誘導(dǎo)麻醉過程中，異丙酚對血流動力學(xué)的作用不同。如果維持自主通氣，主要的心血管影響是動脈壓降低 （有時降低30%以上），但沒有心律改變和心輸出量明顯降低。這些影響可能是由于中樞性迷走神經(jīng)緊張或交叉神經(jīng)系統(tǒng)活動受到抑制而引起的。如同時加入一種強(qiáng)**類藥物如**，則會降低心輸出量和呼吸運(yùn)動，如果連續(xù)輸入異丙酚進(jìn)行麻醉，氣管插管和手術(shù)**可以使動脈壓恢復(fù)到正常水平，但心輸出量可能保持在低水平。對眼內(nèi)壓正常的病人，丙泊酚麻醉可引起眼內(nèi)壓下降，與伴發(fā)的系統(tǒng)性血管阻力降低有關(guān)。臨床和臨床前研究顯示，丙泊酚麻醉不會引起血漿組胺水平的升高，不會抑制腎上腺皮質(zhì)激素的合成。該藥主要在肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物無藥理活性并從尿中排出，僅0.3%以原形從尿排出，異丙酚直接擴(kuò)張腦血管，可降低腦血流量及顱內(nèi)壓和腦耗氧量。因此對伴有心臟、呼吸、肝腎功能損害或循環(huán)血容量減少及衰弱的患者，應(yīng)用異丙酚麻醉時要特別注意?！　?/p>

    異丙酚是一種新型的快速、短效靜脈**，蘇醒快速完全，持續(xù)輸注無蓄積 ［3］ 。它具有良好的鎮(zhèn)靜作用，用于人工流產(chǎn)有較好的麻醉效果 ［4］ 。2～3mg/kg靜注，1min內(nèi)入睡即可開始操作，一般單次注藥多數(shù)可完成手術(shù)操作。如手術(shù)時間延長，術(shù)中可隨時追加用藥，每次20～30mg。停止注藥后3～5min內(nèi)自行睜眼，恢復(fù)定向力，10min內(nèi)可自行坐起，20min后即可離院，成為當(dāng)前人工流產(chǎn)手術(shù)較理想的**物和方法之一。但是，異丙酚鎮(zhèn)痛作用弱，為了提高麻醉效能，麻醉醫(yī)生經(jīng)常選用異丙酚聯(lián)合**的方案。**作為一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果好，單次注射作用時間短，可加強(qiáng)異丙酚的麻醉作用，兩者合用可產(chǎn)生很好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用 ［5］ 。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道 ［6，7］ ，在用異丙酚實(shí)施人工流產(chǎn)麻醉中輔以2μg/kg**，能在反射弧的中間環(huán)節(jié)抑制傷害性**引起的交感神經(jīng)興奮和體動反應(yīng)，而蘇醒質(zhì)量無明顯延遲。因此小劑量異丙酚復(fù)合**靜脈麻醉用于人工流產(chǎn)的麻醉效果確切，起效和消除迅速，無明顯蓄積現(xiàn)象，蘇醒后意識恢復(fù)完全，且對手術(shù)無記憶，還可抑制迷走神經(jīng)反射，消除人工流產(chǎn)綜合征，對呼吸、循環(huán)干擾小，安全性相對較高。異丙酚與2mg/kg的***聯(lián)合應(yīng)用于人工流產(chǎn)，可明顯減少術(shù)中患者的體動反應(yīng)，具有循環(huán)穩(wěn)定和呼吸中樞抑制輕的優(yōu)點(diǎn)，并在緩解術(shù)后宮縮痛方面有獨(dú)特的功效 ［8］ 。等效劑量***或**聯(lián)合異丙酚可安全用于人工流產(chǎn)手術(shù)的麻醉，雖然**的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于曲嗎馬多，但存在短斬的呼吸抑制現(xiàn)象，術(shù)中需持續(xù)給氧并監(jiān)測SpO 2［9］ 。異丙酚與**聯(lián)合用于人工流產(chǎn)麻醉，具有效果好，對呼吸、循環(huán)干擾效，麻醉蘇醒平穩(wěn)的優(yōu)點(diǎn) ［10，11］ 。另有報(bào)道 ［12］ 認(rèn)為，異丙酚麻醉中加入0.2～0.3mg/kg**可以有效防止異丙酚的降壓作用，且能提高人工流產(chǎn)的麻醉效果;異丙酚加**雖然麻醉效果確切，但蘇醒期比較長，患者常有頭暈主訴恢復(fù)期不如異丙酚加**麻醉。故有作者 ［13］ 認(rèn)為將異丙酚與**和**三藥合用，可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，是一種較為安全有效的配伍方法?？傊?，人工流產(chǎn)手術(shù)的麻醉應(yīng)首選靜脈麻醉，以起效快、恢復(fù)快、蘇醒質(zhì)量高的異丙酚為主，根據(jù)患者具體情況，伍用不同鎮(zhèn)痛藥，可取得很好的麻醉效果。　　

    4 靶控輸注在無痛人流中的應(yīng)用 　　

    靶控輸注（TCI）是以變速輸注藥物的形式達(dá)到指令要求的血藥濃度或效應(yīng)室藥物濃度的一種方法。隨著簡便異丙酚TCI系統(tǒng)在國內(nèi)的推廣，臨床藥效學(xué)的研究也在不斷深入，它的主要方法是:首先是以零級速度輸入一定的藥量，使之迅速“充滿”中央室，隨后計(jì)算機(jī)計(jì)算藥物房室間的代謝和消除量，并通過與之相連的注射泵補(bǔ)充轉(zhuǎn)運(yùn)物和代謝的藥物，通過異丙酚TCI系統(tǒng)的程序化工作，按需調(diào)解異丙酚血藥濃度，即可使藥物劑量個體化，從而獲得穩(wěn)定的麻醉效果，減少副作用。靶控輸注可分為效應(yīng)室和血漿靶控輸注兩種，據(jù)報(bào)道 ［14］ 兩種方法同樣適用于人工流產(chǎn)靜脈麻醉，并且起效快、恢復(fù)快。異丙酚靶控輸注（TCI）和手控輸注（MCI）比較，前者具有藥物作用起效快，維持期血藥濃度穩(wěn)定，停藥后藥物作用消除迅速的特點(diǎn) ［15］ 。另外，在聯(lián)合用藥的比較方面，異丙酚TCI聯(lián)合氯諾昔康用于門診人工流產(chǎn)手術(shù)的麻醉，比異丙酚TCI聯(lián)合**、***具有麻醉效果更確切、術(shù)后宮縮痛明顯緩解、清醒程度高、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn) ［16］ ?！　?/p>

    5 結(jié)論 　　

    人工流產(chǎn)手術(shù)的麻醉應(yīng)首選靜脈麻醉，以起效快、恢復(fù)快、蘇醒質(zhì)量高的異丙酚為主，根據(jù)患者具體情況，伍用小劑量的**、**、***等鎮(zhèn)痛藥，可取得很好的麻醉效果。在有條件的情況下，應(yīng)用靶控輸注異丙酚TCI系統(tǒng)，以達(dá)到用藥更科學(xué)、更合理，更有效地提高麻醉質(zhì)量，減少藥物的副作用，確?；颊甙踩?/p>

王世民 中華醫(yī)藥雜志 2005 年 8 月 第 5 卷 第 8 期