2013年8月17-18日，第十一屆中國(guó)心腦醫(yī)學(xué)大會(huì)在北京隆重召開(kāi)，血壓J型曲線、U型曲線及最佳血壓目標(biāo)值的爭(zhēng)議成為本次大會(huì)的討論焦點(diǎn)之一。

    經(jīng)過(guò)多年的爭(zhēng)論和臨床實(shí)踐探索，強(qiáng)化降壓理念凸顯弊端，但高血壓患者的最佳血壓目標(biāo)值是多少？不同人群是否都存在J型曲線，最佳目標(biāo)值是否相同？這些問(wèn)題仍然是困擾臨床醫(yī)生的難題。2013年5月，新版歐洲高血壓指南正式公布：指南雖然出現(xiàn)了J型曲線的相關(guān)文字表述，但對(duì)于是否存在J型曲線、最佳血壓目標(biāo)值界定、卒中/腎功能損害患者是否存在J型曲線等問(wèn)題均未給出明確答案。

    J型曲線與U型曲線的內(nèi)涵

    談及J型/U型曲線之爭(zhēng)，河北省人民醫(yī)院郭藝芳教授認(rèn)為，這是一個(gè)老問(wèn)題引發(fā)的新關(guān)注。J型曲線的核心是臨床降壓時(shí)應(yīng)將血壓控制在一個(gè)相對(duì)安全的范圍內(nèi)，而U型曲線強(qiáng)調(diào)的是強(qiáng)化降壓即嚴(yán)格血壓控制。

    1987年，Cruickshank等首次提出J型曲線現(xiàn)象。INVEST研究被認(rèn)為是分析J型曲線的最佳模型。該研究結(jié)果表明，無(wú)論是舒張壓還是收縮壓，均與主要終點(diǎn)之間均存在J型曲線關(guān)系，收縮壓的J點(diǎn)為119.2mmHg,舒張壓J點(diǎn)為84.1mmHg.

    HOT研究卻提供了否定J型曲線存在的依據(jù)。該研究入選18790例患者，隨機(jī)分為舒張壓≤90mmHg、≤85mmHg、≤80mmHg三組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然舒張壓在82.6mmHg時(shí)不良心血管事件的發(fā)生率最低，但舒張壓降至70mmHg時(shí)不良事件發(fā)生率并未增加?；谂R床考慮，有些專家主張應(yīng)積極降壓，甚至強(qiáng)化降壓，即U型曲線理念。但隨后公布的VALUE試驗(yàn)和ACCORD試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，對(duì)于高?；颊?，強(qiáng)化降壓不但未能顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，反而增加嚴(yán)重不良事件發(fā)生率。

    郭藝芳教授認(rèn)為，理論上J型曲線肯定存在。因?yàn)檠獕哼^(guò)高者易發(fā)生不良心血管事件，這已獲得共識(shí)，但若將血壓降到很低水平也可誘發(fā)不良心血管事件。雖然目前尚不清楚最佳血壓目標(biāo)值的確切數(shù)值，但近年研究已使人們對(duì)最佳血壓目標(biāo)值的認(rèn)識(shí)日漸清晰，并且明確不同人群的血壓目標(biāo)值有所差異。

    新版歐洲高血壓指南仍未能給出確切答案

    以往由于缺乏證據(jù)，各版指南對(duì)J型曲線現(xiàn)象的表述始終比較含糊，直至剛剛更新的2013年歐洲高血壓指南發(fā)布，新指南正式提出J型曲線現(xiàn)象，并從兩個(gè)不同的角度分析。

    新指南指出，對(duì)于血壓是否越低越好及是否存在J型曲線還無(wú)定論。J型曲線支持證據(jù)中僅HOT研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但其入選的僅為低危高血壓患者，且僅探討了舒張壓目標(biāo)值?，F(xiàn)有觀察性研究對(duì)J型曲線結(jié)論也不一致。有研究顯示，冠脈事件患者存在血壓T點(diǎn)，而卒中患者沒(méi)有。由于此假說(shuō)有相應(yīng)病理、生理依據(jù)，值得進(jìn)一步深入研究。

    但關(guān)于J型曲線的爭(zhēng)論不會(huì)平息，血壓水平與終點(diǎn)事件之間的因果關(guān)系仍需要更多的前瞻性研究加以驗(yàn)證，舒張壓在不同群體的具體安全范圍也需更多研究來(lái)確定。此外，卒中和腎功能損害患者是否也存在J型曲線、界值何在等都是值得進(jìn)一步關(guān)注的問(wèn)題。