下肢深靜脈原發(fā)性瓣膜功能不全手術(shù)_普外科手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：楊岳珍
資源分類：醫(yī)學(xué) - 外科學(xué)
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上傳日期：2013-07-16 02:08:34

下肢深靜脈原發(fā)性瓣膜功能不全手術(shù)_普外科手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)后處理.doc 下肢深靜脈原發(fā)性瓣膜功能不全手術(shù) 由于先天性瓣膜結(jié)構(gòu)不良及長(zhǎng)期站立或負(fù)重等原因，來(lái)自近側(cè)髂股靜脈的血柱重力作用于大隱靜脈、股淺靜脈和股深靜脈的瓣膜。因解剖學(xué)因素，大隱靜脈瓣膜可單獨(dú)或最先受累，股淺靜脈瓣膜次之，而股深靜脈瓣膜最少受累。因此，對(duì)于中度或重度深靜脈瓣膜功能不全者除作大隱靜脈的高位結(jié)扎、剝脫及交通支結(jié)扎外，還應(yīng)選用相應(yīng)術(shù)式如靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)，帶瓣靜脈段移植術(shù)、股靜脈瓣膜帶戒術(shù)或股靜脈壁環(huán)縫術(shù)，半腱肌-股二頭肌袢腘靜脈瓣膜替代術(shù)（簡(jiǎn)稱肌袢代瓣膜術(shù)）等。 （一）股淺靜脈瓣膜修復(fù)術(shù) 通過手術(shù)將伸長(zhǎng)、脫垂而關(guān)閉不全的瓣膜予以縮短、修復(fù)到半挺直狀態(tài)，使其能合攏關(guān)閉，阻止血液逆流。 [適應(yīng)癥] 1.無(wú)深靜脈血栓形成史。 2.經(jīng)順行性造影顯示深靜脈通暢、擴(kuò)大、呈直管狀。逆造影顯示有中度或重度逆流者。 3.術(shù)中見股靜脈較粗大，但輪廓、色澤、彈性正常，無(wú)炎性反應(yīng)痕跡。測(cè)試血液流向時(shí)，可見近側(cè)血液越過瓣膜向遠(yuǎn)側(cè)倒流。切開管壁見瓣膜的游離緣松弛、下垂。 [麻醉] 腰麻或硬膜外阻滯。 [手術(shù)步驟] 1.顯露隱-股靜脈　于患肢大腿根部股動(dòng)脈搏動(dòng)處的內(nèi)側(cè)作一縱行切口，上端略超過腹股溝平面，長(zhǎng)約12cm。沿大隱靜脈主干找到隱-股靜脈的連接處，顯露出股總靜脈、股淺靜脈和股深靜脈。在股淺靜脈與股深靜脈匯合處的遠(yuǎn)側(cè)可見到股淺靜脈最高的一對(duì)瓣膜。 2.探測(cè)股淺靜脈瓣膜功能　瓣膜所在處的股淺靜脈略膨出，在瓣膜遠(yuǎn)側(cè)5cm處阻斷股淺靜脈血流，并同時(shí)阻斷股深靜脈血流，將阻斷處近側(cè)的血液擠壓到股總靜脈內(nèi)，使之排空，如放開擠壓的手指，可見血液立即通過瓣膜向遠(yuǎn)側(cè)倒流，證實(shí)該瓣膜功能不全。 3.修復(fù)瓣膜　阻斷股總靜脈、股深靜脈和瓣膜遠(yuǎn)側(cè)的股淺靜脈血流，于股淺靜脈第1對(duì)瓣膜在管壁上杯狀外形的中央向近側(cè)作縱行切開，切口長(zhǎng)約1.5～2.5cm。牽開切緣后，可見到游離緣松弛、下垂伸長(zhǎng)的瓣膜。用含肝素的生理鹽水沖洗瓣膜，使瓣膜的病變更為清晰。 用7-0無(wú)損傷縫線于兩瓣膜交會(huì)點(diǎn)處由外向內(nèi)進(jìn)針，距交會(huì)點(diǎn)2mm處穿過兩瓣膜游離緣，再于交會(huì)點(diǎn)平面由內(nèi)向外出針，拉緊縫線，管壁外打結(jié)，可使游離緣縮短2mm，用同樣方法在另一側(cè)瓣膜交會(huì)點(diǎn)進(jìn)行縫合。如一針不夠，可于交會(huì)點(diǎn)稍高或游離緣稍遠(yuǎn)處作第2針縫合，使瓣膜進(jìn)一步縮短。 修復(fù)完成后，用肝素生理鹽水沖洗，見瓣膜游離緣呈半挺直狀?？p合管壁切口，再度測(cè)試血液無(wú)倒流，證實(shí)瓣膜修復(fù)滿意。開放各靜脈阻斷處，恢復(fù)血流。嚴(yán)密止血后，于切口內(nèi)放一引流管，逐層縫合切口。 [術(shù)后處理] 術(shù)后應(yīng)用抗凝治療，可用肝素6250U（50mg）皮下注射，每日2次，低分子右旋糖酐500ml靜脈點(diǎn)滴，每日1次。抬高患肢，多作患肢主動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)血液回流。其余同大隱靜脈剝脫術(shù)。 （二）帶瓣靜脈段移植術(shù) 利用帶正常瓣膜的一段自體靜脈，插入移植于股淺靜脈上端，阻止血液逆流。常用的靜脈多選自健側(cè)的股淺靜脈、腋靜脈或臂靜脈。 [適應(yīng)癥] 1.經(jīng)靜脈造影，證實(shí)為中度或重度瓣膜功能不全者。 2.瓣膜病損嚴(yán)重，極度薄弱，游離緣過度松弛、脫垂，無(wú)法進(jìn)行修復(fù)者。 [術(shù)前準(zhǔn)備] 對(duì)擬選用的靜脈需行靜脈造影檢查，證實(shí)該靜脈瓣膜功能正常。并注意除靜脈主干外，有無(wú)分支回流。 [麻醉] 同靜脈瓣修復(fù)術(shù)。 [手術(shù)步驟] 1.按前述方法顯露股總、股淺和股深靜脈，并經(jīng)測(cè)試證實(shí)有股淺靜脈最高一對(duì)瓣膜功能不全。 2.移植靜脈段的準(zhǔn)備　如取自健側(cè)股淺靜脈，則按前法顯露健側(cè)股淺靜脈，證實(shí)瓣膜功能良好后，切取兩側(cè)股淺靜脈相等長(zhǎng)度的靜脈段（包括第2對(duì)瓣膜），互相交換吻合。如取自腋靜脈，可在腋下作一直切口，顯露腋靜脈，測(cè)定瓣膜功能良好后，切取含有瓣膜的靜脈段約2cm。若腋靜脈主干為單支型，則取患肢一段長(zhǎng)3cm的大隱靜脈與之交換。若尚有分支回流，在取下移植段后，遠(yuǎn)、近端結(jié)扎即可。 3.移植靜脈段的吻合　將股淺靜脈在最高一對(duì)瓣膜遠(yuǎn)端1cm處切斷，然后把移植段靜脈置于股淺靜脈兩個(gè)斷端因彈性回縮所形成的空隙之間，用7-0無(wú)損傷縫線作兩個(gè)對(duì)端吻合。嚴(yán)密止血，置引流管，逐層縫合切口。 [術(shù)后處理] 同靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)。 （三）股淺靜脈帶戒術(shù)或靜脈瓣膜壁環(huán)縫術(shù) 通過縮窄股靜脈寬度，從而恢復(fù)瓣膜遠(yuǎn)側(cè)股靜脈寬度、瓣竇、瓣膜長(zhǎng)度三者比例關(guān)系，從而糾正瓣膜關(guān)閉不全，防止和減輕血液逆流。 [適應(yīng)癥、麻醉] 同靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)。 [手術(shù)步驟] 1.按前述方法顯露股總、股深、股淺靜脈。確認(rèn)股淺靜脈最高一對(duì)瓣膜，并驗(yàn)證該瓣膜功能不全。 2.自該瓣膜向遠(yuǎn)側(cè)分離股淺靜脈2～3cm長(zhǎng)，分離后的股淺靜脈多顯持續(xù)痙攣狀態(tài)。 3.取一段大隱靜脈，剖開，取寬約0.5cm的靜脈片，在瓣膜遠(yuǎn)端管壁環(huán)繞一周，用0號(hào)線縫合3針，完成瓣膜“帶戒”，用5-0無(wú)損傷線將環(huán)繞的靜脈片與靜脈壁固定3針，以免滑動(dòng)。 4.或用7-0無(wú)損傷線，在瓣膜遠(yuǎn)端環(huán)形縫合一周，縫針間距約2mm，不能穿透靜脈壁，使縫合后的靜脈口徑相當(dāng)于痙攣狀的靜脈口徑（一般縮小1/3）。 5.嚴(yán)密止血，沖洗傷口，逐層縫合切口。 [術(shù)中注意事項(xiàng)] 1.股淺靜脈瓣膜位置不固定，須結(jié)合X線造影片定位。 2.自體靜脈片環(huán)繞靜脈的松緊度，即環(huán)繞后的靜脈口徑（或環(huán)縫術(shù)后的靜脈口徑）應(yīng)與發(fā)生痙攣的靜脈口徑相等較為適宜。太緊可使靜脈管腔狹窄，易透致靜脈血栓形成。太松則使瓣膜關(guān)閉不全，療效不佳。 [術(shù)后處理] 同靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)。 （四）半腱肌-股二頭肌腱袢腘靜脈瓣膜代替術(shù)（肌袢代瓣膜術(shù)） 人在行走時(shí)，半腱肌和腓腸肌是交錯(cuò)進(jìn)行收縮和松弛的。在擺動(dòng)相時(shí)，半腱肌處于收縮狀態(tài)，而腓腸肌處于松弛狀態(tài)。深靜脈瓣膜功能不全患者在該時(shí)期即出現(xiàn)血液倒流。利用半腱肌和股二頭肌縫合的U形腱袢在行走時(shí)的交替收縮與松弛，不斷對(duì)腘靜脈產(chǎn)生滑動(dòng)壓迫作用，從而阻斷血液逆流。 [適應(yīng)癥] 中度或重度瓣膜功能不全者。 [麻醉] 同靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)。 [手術(shù)步驟] 1.切口　在髕骨上緣6cm、半腱肌外側(cè)緣起向下延伸至腘窩橫紋上2cm、橫過腘窩，再沿股二頭肌外側(cè)緣向下至腓骨小頭上切開。 2.在股二頭肌內(nèi)側(cè)緣解剖腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)及神經(jīng)深面的腘靜脈，顯露腘動(dòng)脈。 3.解剖半腱肌，于止點(diǎn)處予以切斷，縱行切開股二頭肌內(nèi)側(cè)部分肌腱，在止點(diǎn)處切斷。將半腱肌游離端在腘動(dòng)脈前、腘靜脈后穿過二血管間隙，并與股二頭肌游離緣重疊縫合，呈U形肌袢。 4.嚴(yán)密止血，腘窩內(nèi)可注入醋酸強(qiáng)的松25mg，逐層縫合切口。 [術(shù)后處理] 同靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)。

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