剖腹探查術(shù)_普外科手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)后 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：楊岳珍
資源分類：醫(yī)學(xué) - 外科學(xué)
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上傳日期：2013-07-16 01:58:18

剖腹探查術(shù)_普外科手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)后處理.doc 剖腹探查術(shù) [適應(yīng)癥] 1.腹部損傷 ⑴有明顯腹膜炎癥狀，腹腔穿刺抽出胃腸道內(nèi)容，或X線檢查有氣腹者。 ⑵失血性休克，腹腔穿刺有不凝血液者。 ⑶胃腸道有出血或胃管內(nèi)抽出血液者。 ⑷腹壁損傷在清創(chuàng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)損傷已深及腹腔者。 ⑸腹壁傷口有氣體、血液、尿液、胃腸內(nèi)容或膽汁流出者。 2.急性彌漫性腹膜炎 ⑴彌漫性腹膜炎診斷不明而無局限傾向者。 ⑵雖然腹膜刺激征不明顯，但經(jīng)腹腔穿刺證明有滲出液，而發(fā)病后病情惡化迅速者。 ⑶急性腹膜炎在非手術(shù)治療過程中，出現(xiàn)下列情況者：病情未見好轉(zhuǎn)；病情有所加重；體溫逐漸上升；白細(xì)胞總數(shù)及中性細(xì)胞不斷增高；有休克趨勢(shì)。 下列原因引起的腹膜炎，應(yīng)采用非手術(shù)治療：急性水腫性胰腺炎無并發(fā)癥者；原發(fā)性腹膜炎；女性盆腔器官感染；腹膜后感染。 3.急性上消化道出血 ⑴合并休克，非手術(shù)治療病情不見好轉(zhuǎn)者。 ⑵急性上消化道出血，經(jīng)三腔管壓迫并輸血后，出血暫停，但放松三腔管壓迫后又有出血者。 ⑶急性上消化道出血，在非手術(shù)治療下時(shí)好時(shí)犯，治療效果不穩(wěn)定者。 ⑷過去曾有多次類似出血史者。 4.腹部腫塊 ⑴腹部有明顯腫塊，部分邊緣明確，有關(guān)檢查未能判明腫塊的性質(zhì)、部位及范圍。 ⑵腹部腫塊經(jīng)短期治療觀察，情況未見改善。 ⑶腹部腫塊有比較明顯的癥狀，如腹痛、發(fā)熱，但因病情不能行有關(guān)檢查，且亟待解決者。 ⑷腹部腫塊病情突變，無法進(jìn)行應(yīng)有的檢查者。 凡疑有下列情況，不應(yīng)手術(shù)，應(yīng)反復(fù)檢查，查明情況后再行處理：異位腎；多囊腎；多囊肝；代償性肝腫大；妊娠子宮；膀胱尿潴留；大塊糞結(jié)石；晚期癌腫腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移；腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核；或慢性淋巴結(jié)炎。 5.急性腸梗阻 ⑴急性腸梗阻，有腹膜炎體征，疑有腸絞窄者。 ⑵急性腸梗阻，合并休克。 ⑶急性腸梗阻，經(jīng)非手術(shù)療法治療后病情未見好轉(zhuǎn)，甚至有所加重者。 ⑷急性腸梗阻，經(jīng)非手術(shù)治療時(shí)好時(shí)犯，效果不穩(wěn)定。 [術(shù)前準(zhǔn)備] 1.脫水的病人應(yīng)快速輸注生理鹽水，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。 2.失血病人除輸注生理鹽水外，尚需快速補(bǔ)充全血、血漿、右旋糖酐等擴(kuò)容劑。 3.病程長(zhǎng)者宜適當(dāng)補(bǔ)充鉀離子。 4.胃腸減壓，消除腹脹，以利于術(shù)中操作和術(shù)后恢復(fù)。 5.使用抗生素防止感染。 6.鎮(zhèn)靜、止痛，使病人精神安寧。 7.備血。 8.腹部外傷?、俸喜⑿菘藭r(shí)，快速輸血；無休克時(shí)也應(yīng)輸液。輸血、輸液已經(jīng)上肢靜脈為妥，以防萬一下腔靜脈損傷時(shí)流入腹腔。②開放性外傷有腸道脫出時(shí)，應(yīng)用濕紗布保護(hù)，不宜送回腹腔。③槍傷只有入口時(shí)，應(yīng)作X線攝片，明確子彈、彈片所在部位，以判斷彈道所經(jīng)之處有何臟器可能受傷。 9.急性彌漫性腹膜炎?、俨∫虿幻鲿r(shí)作好下列檢查：血清淀粉酶；腹腔穿刺或腹腔沖洗液檢查；陰道后穹窿穿刺液檢查；X射線檢查；心電圖檢查。②一般均有全身中毒癥狀和水、電解質(zhì)紊亂，應(yīng)予積極糾正。③禁用灌腸。 10.急性上消化道出血?、傩g(shù)前檢查：肝功能測(cè)定；鋇餐透視，了解食管有無曲張靜脈；B超檢查肝、脾及膽囊情況；血小板計(jì)數(shù)及出、凝血時(shí)間；纖維胃鏡檢查。②進(jìn)行短時(shí)期非手術(shù)治療：除采用輸血外，靜脈給予止血藥物及血管收縮劑；應(yīng)用三腔管壓迫止血；通過胃腸減壓管沖洗胃腔，對(duì)胃出血病變有良好止血效果。 11.腹部腫塊?、傩g(shù)前檢查：胃腸鋇餐透視；靜脈或逆行腎盂造影；B超檢查；CT檢查；內(nèi)窺鏡檢查；有關(guān)腹腔動(dòng)脈造影。②腸道準(zhǔn)備：術(shù)前2日用無渣飲食，服緩瀉劑，術(shù)前清潔灌腸；口服新霉素，每日2～4g，共2～3日；③上腹部腫塊要放胃管，下腹部包塊要插導(dǎo)尿管，使胃及膀胱排空，以免妨礙探查。 12.急性腸梗阻?、傩g(shù)前檢查血清鉀、鈉、氯，二氧化碳結(jié)合力，X線腹部平片等。②重點(diǎn)在糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。 [麻醉] 病情較好時(shí)，可用連續(xù)硬膜外麻醉；如血壓偏低，情況較差的，可用全麻；病人一般情況差或有休克者，用局部麻醉較為安全。 [手術(shù)步驟] 1.體位　平臥位。 2.切口選擇　一般切口應(yīng)選擇在最靠近病變的部位。 腹部損傷的剖腹探查一般多采用腹部正中切口，或正中旁切口，或經(jīng)腹直肌切口，便于需要時(shí)向上下延伸，或向兩側(cè)橫行擴(kuò)大。對(duì)胸腹聯(lián)合傷，如胸腹部均需手術(shù)，以盡可能不作胸腹聯(lián)合切口，而于胸部及腹部分別作切口為宜。盡可能避免以創(chuàng)口作切口，以免術(shù)后切口感染或裂開。 急性腹膜炎的剖腹探查宜采用右中腹直肌切口，切口的上1/3在臍上，下2/3在臍下。切口的長(zhǎng)度以能容手進(jìn)入腹腔為適宜，然后再根據(jù)需要作適當(dāng)延長(zhǎng)。 急性上消化道出血的剖腹探查常采用上腹部正中或正中旁切口。必要時(shí)作橫形擴(kuò)大切口或胸腹聯(lián)合切口。 腹部腫塊的探查切口應(yīng)根據(jù)包塊的所在部位及可能涉及的臟器來決定切口。一般正中或正中旁切口較橫切口用得多。右上腹腫塊可能涉及肝臟時(shí)，還應(yīng)準(zhǔn)備作胸腹聯(lián)合切口。 腸梗阻的剖腹探查以采用正中或右正中旁切口為宜。 3.切開腹膜時(shí)的觀察　切至腹膜外時(shí)，應(yīng)注意觀察。腹腔內(nèi)出血?？赏高^腹膜呈現(xiàn)藍(lán)色；彌漫性腹膜炎的腹膜有充血、水腫的改變。切開腹膜時(shí)，應(yīng)注意有無氣體逸出，腹腔內(nèi)有無積液，辨別積液的氣味、顏色、數(shù)量及性質(zhì)。如有血液流出，說明有實(shí)質(zhì)性臟器或血管破裂，在女性病人還應(yīng)考慮有子宮外孕破裂可能；如有氣體或胃腸道內(nèi)容涌出，即有空腔臟器穿孔；如系糞樣物或有糞臭者，則病變多在結(jié)腸或闌尾；如有膽汁樣液體溢出，表示膽道或胃、十二指腸有病變；如有米湯樣液體應(yīng)注意是否回腸有傷寒穿孔或有腹膜結(jié)核；如腹腔內(nèi)有血性漿腋性液體溢出，則可能有內(nèi)臟血液循環(huán)障礙（腸系膜血管栓塞、絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等）。此外，應(yīng)搜集部分液體作涂片及培養(yǎng)，明確病原菌及對(duì)抗生素的敏感情況。 4.清除腹腔內(nèi)血液及滲液　進(jìn)入腹腔后，首先用吸引器抽吸腹內(nèi)的血液、胃腸液或滲出液。有大出血時(shí)，應(yīng)在抽吸血液的同時(shí)用手壓迫出血處控制出血，如肝破裂時(shí)壓迫肝門、脾破裂時(shí)壓迫胰尾部。如是，才能減少失血量，挽救病人生命，顯露術(shù)野，便于探查和操作。 5.探查　清除腹腔內(nèi)積液或積血后，即可探查腹腔內(nèi)病變。探查部位、步驟和重點(diǎn)，可根據(jù)具體病情來定。應(yīng)先探查正常區(qū)，最后探查病區(qū)。探查應(yīng)輕柔細(xì)致；應(yīng)特別注意易被疏忽的部位，如胃后壁、胃小彎部、賁門附近以及十二指腸、結(jié)腸的腹膜后部位。 ⑴一般腹腔探查次序如下： 肝臟：用手在顯露的肝面上滑動(dòng)，觸摸其韌度，配合視診，探查肝臟有否損傷、炎癥、囊腫、癌腫、硬化或結(jié)石。 食管裂孔：對(duì)上腹部有疼痛和脹感的病人，探查食管裂孔部是必要的，部分食管裂孔疝的病人可呈這些癥狀。先用拉鉤將肝左葉拉向右上方，用手將胃賁門推向左下方，即可顯露賁門部。而后用右手指觸診有無腹內(nèi)臟器經(jīng)食管裂孔進(jìn)入胸腔，注意有無腫瘤及炎癥病灶；并注意肝左葉有無腫塊及轉(zhuǎn)移癌病灶。 脾區(qū)：腹部外傷病人，應(yīng)常規(guī)檢查脾區(qū)。脾包膜下破裂，不一定呈現(xiàn)腹腔積血，只有在觸診脾臟時(shí)，才發(fā)現(xiàn)有包膜下積血，這時(shí)也應(yīng)行脾縫合修補(bǔ)或切除術(shù)。此外，還須檢查結(jié)腸脾曲有無腫瘤等病變。 胃：用右手觸診自賁門至幽門的整個(gè)胃前壁，大小彎，網(wǎng)膜及淋巴結(jié)。然后在小網(wǎng)膜下作一切口，并從胃大彎處分開胃結(jié)腸韌帶，對(duì)胃后壁及胃床本身進(jìn)行探查。 十二指腸：沿幽門向右，探查十二指腸球部有無潰瘍病變。穿透性潰瘍常有較重的粘連，穿孔性潰瘍則周圍有膿苔和滲出液。 膽道：先檢查膽囊的大小、張力，有無粘連、水腫、化膿、壞疽，腔內(nèi)有無結(jié)石等。然后，用左手食指伸入網(wǎng)膜孔（Winslow孔）內(nèi)，觸診膽總管的粗細(xì)，有無結(jié)石，周圍有無腫大的淋巴結(jié)、粘連或腫塊壓迫。 胰：提起橫結(jié)腸，于橫結(jié)腸系膜基部用手指向上后方按壓觸摸胰的頭、體、尾部，了解其硬度，有無結(jié)節(jié)及腫塊。于切開的胃結(jié)腸韌帶口探查胰體部。必要時(shí)可分離十二指腸降部，以顯露胰頭部。 小腸：將橫結(jié)腸及其系膜拉向上方，確診十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）后，提出十二指腸空腸曲，根據(jù)病情需要，從空腸起始部依次一直檢查到回盲瓣。在檢查小腸的同時(shí)，檢查相應(yīng)的腸系膜有無血液循環(huán)障礙等情況。檢查時(shí)，應(yīng)及時(shí)將檢查過的腸段送回腹腔。 闌尾和升結(jié)腸：急性腹膜炎時(shí)要特別注意闌尾。先找到回盲部，順結(jié)腸帶向盲腸頂端尋找，即可見到闌尾。然后，探查升結(jié)腸，并注意右腎和右輸尿管有無病變。 橫結(jié)腸和大網(wǎng)膜：提起大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸向上翻起，檢查大網(wǎng)膜有無壞死或轉(zhuǎn)移癌灶，有時(shí)大網(wǎng)膜與其他臟器發(fā)生粘連，還需檢查可能引起的內(nèi)疝、腸梗阻等。再自肝曲至脾曲檢查橫結(jié)腸有無腫瘤、狹窄或梗阻。 降結(jié)腸、乙腸結(jié)腸和直腸：著重注意探查有無狹窄、梗阻、腫塊、炎癥病變和憩室等，并同時(shí)探查左腎和輸尿管。 膀胱、子宮及附屬器：術(shù)者手放入盆腔，檢查膀胱。女性須查子宮、輸卵管和卵巢情況；在疑及子宮外孕時(shí)，必須檢查附件。 ⑵腹部外傷探查原則：如腹腔內(nèi)有大量出血，應(yīng)首先尋找出血來源，控制出血，然后由出血臟器開始有步驟地探查其它各臟器。如腹腔內(nèi)無出血，而有胃腸道內(nèi)容和氣體溢出者，則先探查胃腸道，然后再探查各實(shí)質(zhì)性臟器。一般順序是先探查胃、十二指腸、膽道、胰、空腸、回腸、結(jié)腸、直腸、膀胱等，后檢查肝、脾，最后探查盆腔臟器和腹膜后臟器。 ⑶急性腹膜炎探查的注意點(diǎn)：應(yīng)先探查正常區(qū)，最后探查病區(qū)。大網(wǎng)膜常粘附于病變嚴(yán)重處，膿苔處多為病灶所在處。大網(wǎng)膜和腸系膜上有皂化點(diǎn)是急性胰腺炎的特有表現(xiàn)；如有腸壁充血、水腫肥厚、腸管膨脹應(yīng)考慮腸梗阻的可能。 ⑷急性上消化道出血探查的步驟： 1)首先檢查是否是胃十二指腸潰瘍或食管靜脈曲張出血。進(jìn)入腹腔后，檢查有無腹水，肝、脾是否正常。初步判斷有無食管靜脈曲張存在。再?gòu)奈赣拈T部沿胃大小彎向賁門探查有無潰瘍，這是判斷胃十二指腸潰瘍出血的最直接方法。容易疏忽的潰瘍?cè)谖负蟊?、賁門和胃底部，必要時(shí)應(yīng)該進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，用手從胃后壁探查。穿透胃后壁進(jìn)入胰的胃潰瘍，只有在這種情況下才能被發(fā)現(xiàn)。從幽門部詳查到賁門部，可發(fā)現(xiàn)由于胃癌而引起的大出血，這也是上消化出血的常見原因之一。 2)當(dāng)上述探查陰性時(shí)，應(yīng)即探查膽道。膽道有出血時(shí)，常具有脹滿血液的膽囊及膽總管。穿刺吸取膽囊或膽總管內(nèi)獲得血液或血性的膽汁，可以確定膽道出血。注意穿刺膽總管時(shí)不宜過深，以免誤入門靜脈，造成判斷錯(cuò)誤。 3)潰瘍除可以發(fā)生在十二指腸球部外，也可發(fā)生在十二指腸其他部位。因此，如膽道探查陰性，應(yīng)探查全部十二指腸。方法為在十二指腸降部外側(cè)切開腹膜，分離進(jìn)入降部后側(cè)；通過切開橫結(jié)腸系膜根部右側(cè)，可以顯露十二指腸水平部；沿水平部下緣深入即可到達(dá)水平部后部。這樣可以摸清十二指腸的一、二、三段有無潰瘍、腫瘤或憩室。這些都可以是大出血的原因。 4)近十二指腸懸韌帶的空腸上段病變（結(jié)核、腫瘤、憩室、異位胰等）。有時(shí)也是上消化道大出血的原因，不能遺漏。 5)上述檢查均為陰性時(shí)，應(yīng)切開胃前壁探查胃內(nèi)。胃前壁的切口應(yīng)大些，如胃內(nèi)有大量積血，應(yīng)迅速吸盡排空，用牽引器將胃壁切口拉開，使胃內(nèi)大部分清晰可見。如探查時(shí)出血尚未停止，即可見出血處不斷涌出鮮血。若不能直視到出血點(diǎn)時(shí)，可先判明出血來自賁門還是幽門方向，以便進(jìn)一步向上或向下檢查出血所在。食管靜脈曲張出血，可見血液不斷自賁門流入胃內(nèi)，可見賁門處粘膜下曲張靜脈粗如小指，與肛道內(nèi)痔相似。還應(yīng)注意賁門部有無嘔吐引起的裂傷、潰瘍或腫瘤，手指由賁門伸入食管下端檢查，可以測(cè)到一些線索。胃內(nèi)除潰瘍外，引起出血病變還有出血性胃炎、應(yīng)激性潰瘍及動(dòng)脈硬化引起的小動(dòng)脈破裂。 6)食管下端及胃內(nèi)未發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，

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