【DOC】入院記錄(模板) - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：atyy
資源分類：醫(yī)院管理 - 標(biāo)準(zhǔn)
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上傳日期：2012-05-15 15:32:12

【doc】入院記錄(模板) 主 訴：反復(fù)右上腹痛1月余。促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。高度概括，簡明扼要，不超過20個字。個別確實沒有癥狀而是通過體檢發(fā)現(xiàn)的檢查結(jié)果可作為主訴。 現(xiàn)病史：本次疾病發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，按時間順序書寫。內(nèi)容包括：發(fā)病時間、癥狀、演變及伴隨癥狀的細(xì)節(jié)；與鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料；外單位（注明醫(yī)療機構(gòu)，不寫“當(dāng)?shù)亍保┰\療經(jīng)過及結(jié)果（治療情況不寫“具體治療情況不詳”）。 緣于2003年2月初無明顯誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)性悶痛，無陣發(fā)性加劇，無向它處放射，隨體位改變不能緩解，伴有惡心、嘔吐，嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物嘔吐為反射性，無咖啡樣液體。無頭痛、頭暈，無畏寒、發(fā)熱，無心悸、胸悶、氣促，無腹脹、腹瀉、便秘，無粘液膿血便及黑便，無黃疸，無尿頻、尿急、尿痛。就診于福州市第一醫(yī)院，診斷為“膽囊炎”，查血常規(guī)、B超未見明顯異常，給予“654-2、非那根、依諾沙星、25%硫酸鎂”處理（具體用量不詳）后，癥狀緩解。1周前上述癥狀再次發(fā)作，就診于福州市第一醫(yī)院，服藥（具體藥名及用量不詳）后病情無明顯改善，3天前行B超檢查提示：1、慢性膽囊炎；2、輕度脂肪肝。今為進(jìn)一步診治，就診于我院，門診查血常規(guī)示：WBC18.20×109/L，N73%，以“慢性膽囊炎急性發(fā)作”收入我科。發(fā)病以來，患者精神、睡眠、飲食尚可，大小便無異常，體重?zé)o明顯變化。 既往史：包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、過敏（食物及藥物）史、輸血史等。 【doc】入院記錄(模板) 平素身體健康，否認(rèn)“結(jié)核”、“肝炎”等傳染病史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病”等病史，否認(rèn)藥物和食物過敏史，無外傷及重大手術(shù)史，預(yù)防接種史不詳。 系統(tǒng)回顧： 呼吸系統(tǒng)：無反復(fù)咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛史。 循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、胸悶、活動后氣促、紫紺、下肢水腫、心前區(qū)痛、暈厥史。 消化系統(tǒng)：無腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史。 泌尿系統(tǒng)：無腰痛、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、血尿、尿量異常、夜尿增多、面部水腫史。 造血系統(tǒng)：無乏力、頭昏、眼花、牙齦出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。 代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無食欲亢進(jìn)或食欲減退、多汗、畏寒、多飲、多尿、雙手震顫、性格改變、顯著肥胖、明顯消瘦、毛發(fā)脫落、色素沉著、肝臟及蜘蛛痣。 個人史：包括出生地及經(jīng)歷地，重點了解疫源地和地方病流行區(qū)；生活及飲食習(xí)慣，煙酒嗜好程度；過去及目前職業(yè)及其工作情況，有無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病患者接觸史；月經(jīng)史16，3-4/30-32，48；婚姻狀況及生育情況；冶游史。與本次疾病有關(guān)的問題詢問要到位，如肺癌病人個人史要描述吸煙情況。 出生并生長于原籍。否認(rèn)疫區(qū)旅居史及疫水接觸史，從事 職業(yè)，否認(rèn)放射線及特殊毒物接觸史。無煙酒等嗜好(若有煙酒史應(yīng)寫明多長時間，每日用量，是否戒除)。無冶游史。24歲結(jié)婚，愛人身體健康，夫妻關(guān)系和睦。育有2男2女。（女）月經(jīng)史：14，（3～4）/（20～21），51。 家族史：包括父母、兄弟、姐妹、子女健康狀況；家族成員疾病診治情況；遺傳性疾病史。與本次疾病有關(guān)的問題詢問要到位，如直腸、結(jié)腸腫瘤病人家族史要反應(yīng)家庭成員結(jié)腸息肉患病情況。 父母體健。父已病故（死因不詳），母患有“糖尿病”。家族中無類似病史。否認(rèn)有家族性疾病及遺傳病史。 體 格 檢 查 體溫：36.3℃ 脈搏：80次/分 呼吸：18次/分 血壓：130/75mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病面容，自主體位，步入病房，神志清楚，查體合作，對答切題。全身皮膚粘膜無黃染，未見皮疹、皮下出血點，無肝臟及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，毛發(fā)無脫落，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力粗試無障礙。鼻翼無扇動，鼻腔通暢，鼻中隔無偏曲，鼻旁竇無壓痛?？诖郊t潤，牙齒排列整齊，無齲齒、義齒，牙齦無溢膿、出血，伸舌居中，【doc】入院記錄(模板)咽無充血，雙側(cè)扁桃體未見腫大，聲音無嘶啞。頸軟無抵抗，氣管居中，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛。雙肺呼吸運動對稱，肋間隙無增寬，雙側(cè)語顫一致，未觸及胸膜摩擦感或皮下捻發(fā)感，叩診呈清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音較粗，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心律80次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無胃腸型及逆蠕動波，腹肌軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，麥?zhǔn)宵c無壓痛，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，叩診無移動性濁音，腸鳴音正常，3-5次/分，未聞及氣過水音及血管雜音。肛門及外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，無杵狀指（趾），雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：角膜反射、腹壁反射正常，肌張力正常，肌力5級，肢體無癱瘓，肱二頭肌、肱三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常存在，Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。生理反射存在，病理反射未引出。【doc】入院記錄(模板)

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