【DOC】手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施計(jì)劃（模板） - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：xj7207568
資源分類：醫(yī)院管理 - 醫(yī)政管理
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上傳日期：2012-05-11 22:42:06

手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施計(jì)劃（模板） （手術(shù)科室）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施計(jì)劃（模板） 項(xiàng)目 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃 考核方法 質(zhì)控實(shí)施責(zé)任人 質(zhì)控責(zé)任人 健全 醫(yī)療質(zhì)量 管理組織 體系 1.建立以科主任為第一責(zé)任人的質(zhì)量與安全管理質(zhì)控小組，設(shè)有科室質(zhì)控員，有明確的職責(zé)和分工表。 檢查質(zhì)控小組名單、職責(zé)、分工及職責(zé)落實(shí)情況。 科主任 2.制訂“全面質(zhì)量管理實(shí)施計(jì)劃”，科主任定期（每月）、不定期召開科室質(zhì)量管理質(zhì)控小組會議。對發(fā)生的醫(yī)療質(zhì)量、安全問題及時(shí)進(jìn)行分析、討論、改進(jìn)。 檢查質(zhì)控會議記錄和整改措施記錄。 科主任 實(shí)施 全面 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進(jìn) 1.定期組織各級醫(yī)師學(xué)習(xí)首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等核心制度，不定期抽查提問制度的掌握情況。 檢查制度文件及制度的檢查情況記錄。科主任負(fù)責(zé)對本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，定期組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。 科主任 2.質(zhì)控每份運(yùn)行病歷和出院病歷，檢查核心制度落實(shí)情況。 定期組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查十四項(xiàng)核心制度情況、評價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理。 科質(zhì)控員 科主任 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃 考核方法 質(zhì)控實(shí)施責(zé)任人 質(zhì)控責(zé)任人 3、制定危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作質(zhì)量關(guān)鍵過程流程和制度。 查閱資料，檢查質(zhì)量關(guān)鍵過程流程和制度，有明確的監(jiān)控指標(biāo)和內(nèi)容。由科室、職能部門檢查落實(shí)情況，反饋、改進(jìn) 。 　 科主任 4.落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時(shí)間。 由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、落實(shí). 　 科主任 5.規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。 由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。 　 科主任 6.每半年參加一次全員質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)。 查看培訓(xùn)記錄，并重點(diǎn)訪談科主任和護(hù)士長。 　 科主任 7.強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每（季度）安排一次心肺復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)和考試。 查看培訓(xùn)、考試記錄。 科質(zhì)控員 科主任 醫(yī)療 技術(shù) 準(zhǔn)入 管理 1.建立開展新技術(shù)項(xiàng)目的應(yīng)急處置預(yù)案 檢查應(yīng)急預(yù)案，查看落實(shí)記錄。 　 科主任 2.開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員的實(shí)際技術(shù)能力要達(dá)到要求。 查看資質(zhì)。 　 科主任 3.有新技術(shù)開展中的評估制度、中止制度以及重新開展該技術(shù)的制度 查看制度及執(zhí)行情況。 　 科主任 患者 重點(diǎn)安全 目標(biāo)監(jiān)測 1.加強(qiáng)正確辨識患者及手術(shù)部位的管理。患者身份辨識至少采用2種辨識方法，避免錯(cuò)誤的手術(shù)部位、錯(cuò)誤的手術(shù)患者及錯(cuò)誤的術(shù)式流程。 查看手術(shù)病人的交接記錄。由科室、職能部門檢查落實(shí)情況，反饋、改進(jìn) 。 　 科主任護(hù)士長 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃 考核方法 質(zhì)控實(shí)施責(zé)任人 質(zhì)控責(zé)任人 2.有計(jì)劃的安排醫(yī)護(hù)人員參加客戶服務(wù)部組織的醫(yī)患溝通技巧的講課，以保證溝通效果。 查看培訓(xùn)記錄。 　 科主任 3.有完善醫(yī)院院內(nèi)感染規(guī)范，根據(jù)患者病種及其感染性，采取消毒隔離措施，減少院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn) 。 檢查配套文件及根據(jù)患者病種及其感染性，采取的消毒隔離措施記錄。由科室、職能部門檢查落實(shí)情況，反饋、改進(jìn) 。 院感監(jiān)控小組成員 科主任 科 室 質(zhì) 量 與 安 全 管 理 1.執(zhí)行住院患者入院、出院標(biāo)準(zhǔn)。 查看住院患者入院、出院標(biāo)準(zhǔn)。 　 科主任 2.按照要求制定每位醫(yī)師的權(quán)限，普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難、危重患者診療方案由副高級以上人員確定。計(jì)劃調(diào)整分析和檢查結(jié)果分析等，應(yīng)在病歷中記錄體現(xiàn)。 查看按照要求制定的每位醫(yī)師的權(quán)限文件。 　 科主任 3.根據(jù)手術(shù)分級管理制度，制定每位醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限，各級醫(yī)師按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)。 查看按照要求制定的每位醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限文件。 科質(zhì)控員 科主任 4.嚴(yán)格執(zhí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。 查看制度及原始資料記載。由科室、職能部門檢查落實(shí)情況，反饋、改進(jìn) 。 科質(zhì)控員 科主任 5.嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，術(shù)前討論內(nèi)容在病歷中應(yīng)詳細(xì)記載，準(zhǔn)確記錄。 查看制度文件及大中型手術(shù)的討論記錄。由科室、職能部門檢查落實(shí)情況，反饋、改進(jìn) 。 科質(zhì)控員 科主任 6.嚴(yán)格落實(shí)告知制度。重點(diǎn)是入院后談話制；術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制；創(chuàng)傷性診療活動談話制；麻醉談話制；輸血談話制；重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知制度的執(zhí)行。 質(zhì)控每份終末病歷，檢查落實(shí)情況 科質(zhì)控員 科主任

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