【DOC】腹腔鏡膽囊切除術知情同意書 - 醫(yī)學資源下載
資源作者：superman2600
資源分類：醫(yī)學 - 外科學
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上傳日期：2012-05-11 10:29:54

【doc】腹腔鏡膽囊切除術知情同意書腹腔鏡膽囊切除術知情同意書 編碼：XJYY-D-YL-TY-PW-2/1 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術。 □膽囊結石：是發(fā)生在膽囊的結石，是常見病、多發(fā)病，主要見于成年人，女性常見。膽囊結石成因十分復雜，是綜合因素所致，目前認為其基本因素是膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生了改變。約20%-40%的膽囊結石病人可終生無癥狀，也可以表現(xiàn)為消化不良癥狀、膽絞痛或急、慢性膽囊炎。膽囊切除是治療膽囊結石的首選方法，對于有癥狀的膽囊結石應及時行手術切除；對于無癥狀的膽囊結石，如結石較大、合并膽囊息肉、合并瓷化膽囊等狀況下也應考慮手術治療。 □膽囊息肉：泛指向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變，可以是球形或半球形，有蒂或無蒂，多為良性，病理上可分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉。大部分膽囊息肉為體檢時B超檢查發(fā)現(xiàn)，多無癥狀，少數(shù)患者可有右上腹痛、惡心嘔吐、食欲減退等表現(xiàn)。少數(shù)膽囊息肉可能為早期膽囊癌或可發(fā)生癌變，因此以下情況可視為本病的危險因素：直徑大于1cm；年齡超過50歲；單發(fā)病變；息肉逐漸增大；合并膽囊結石等，存在上述危險因素時應考慮手術切除膽囊。 手術潛在風險和對策【doc】腹腔鏡膽囊切除術知情同意書 醫(yī)生告知我腹腔鏡膽囊切除術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何手術麻醉都存在風險。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術可能發(fā)生的風險： 1) 因病情復雜、有其它病變或并發(fā)癥的發(fā)生時，手術需改為剖腹方式進行； 2) 麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克，危及生命； 3) 術中因解剖位置及關系變異變更術式； 4) 術中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如：肝臟、胰腺、胃腸道等，致胰瘺、腸瘺等； 5) 傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝； 6) 術中、術后傷口滲血、出血； 7) 手術不能切凈病灶，或腫瘤殘體存【doc】腹腔鏡膽囊切除術知情同意書留，術后復發(fā)； 8) 術前診斷不明，或不排除惡性腫瘤可能，具體術式視術中情況而定，可能要改變手術方式，擴大手術范圍； 9) 如術中快速冰凍病理結果與石蠟切片結果有出入，以石蠟切片結果為準，可能需要行二次手術； 10) 術后手術部位出血，可能需要行二次手術； 11) 呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等； 12) 心臟并發(fā)癥；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停； 13) 血栓性靜脈炎，肺栓塞或其他部位栓塞； 14) 多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）； 15) 水電解質(zhì)平衡紊亂； 16) 誘發(fā)原有疾病惡化； 17) 因病灶或患者健康的原因，終止手術； 18) 術后胃腸道出血，應激性潰瘍，嚴重者死亡； 19) 術中大出血，導致失血性休克，嚴重者死亡； 20) 膽道損傷，膽汁性腹膜炎，致肝膽管狹窄、黃疸，膽管炎等； 21) 術后結石復發(fā)； 22) 腫瘤切除術后復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移； 23) 如果臥床時間較長可能導致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等。 24) 二氧化碳氣腹造成的并發(fā)癥：氣體栓塞、皮下氣腫、術后右側肩背部疼痛等； 25) 其它目前無法預計的風險和并發(fā)癥。 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解術后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。 特殊風險或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取【doc】腹腔鏡膽囊切除術知情同意書積極應對措施。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。 ? 我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調(diào)整。 ? 我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。 ? 我并未得到手術百分之百成功的許諾。 ? 我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名： 患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日【doc】腹腔鏡膽囊切除術知情同意書

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