【DOC】高血壓全套病歷 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：haoxuli
資源分類：醫(yī)院管理 - 標(biāo)準(zhǔn)
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上傳日期：2012-05-11 10:04:50

【doc】高血壓全套病歷姓 名　孟繁程　　　　 　　 出 生 地　北 京 性 別　男 性　　　　　　　 職業(yè)及工 種　 居 民 年 齡　50 歲　　　　　　 民 族　 漢 族　　　　　　　 婚姻狀況　已 婚 　　　　　　 工作單位：宣武區(qū)紅義物業(yè)管理公司 家庭地址：宣武區(qū)三義西里七號(hào)樓三門(mén)201 病史記錄日期　2004年03月19日9：30 入院日期 2004年03月19日9：00 病情陳述者及可靠程度：患者本人，可靠 【主訴】間斷性頭暈頭痛10余年，加重1周。 【現(xiàn)病史】患者自述近10年來(lái)常出現(xiàn)間斷性頭暈、頭痛，伴視物模糊、黑朦及暈厥，無(wú)胸痛、胸悶，無(wú)惡心、嘔吐等不適癥狀，血壓最高達(dá)160/100mmHg，間斷服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降壓藥物治療，血壓控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適癥狀，不伴胸悶、發(fā)憋、心悸及惡心等癥狀，無(wú)嘔吐物，無(wú)胸痛、放射痛，無(wú)咳嗽、咳痰等不適癥狀，自行服用藥物，癥狀可緩解。今日為求進(jìn)一步治療，以“高血壓?、蠹?jí)”收入我科?；颊甙l(fā)病以來(lái)，精神、睡眠可，大小便正常。 【既往史】既往體?。环裾J(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及接觸史，無(wú)外傷手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史不詳。 【個(gè)人史】生于北京，久居北京，無(wú)疫區(qū)、疫水、放射性物質(zhì)及毒物接觸史，否認(rèn)傳染病及禽類接觸史，嗜少量煙酒史。適齡結(jié)婚，愛(ài)人體健?！綿oc】高血壓全套病歷 【家族史】子女體健，家族中無(wú)遺傳性、傳染性病史。 【體格檢查】體溫37.1℃ 脈搏78次/分 呼吸20次/分 血壓150/95mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清語(yǔ)利，自主體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無(wú)黃染，未見(jiàn)出血點(diǎn)、瘀斑及皮疹，周身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無(wú)畸形，雙眼瞼無(wú)浮腫，球結(jié)膜無(wú)充血、水腫，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓對(duì)稱無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，雙側(cè)乳突區(qū)無(wú)壓痛，粗測(cè)聽(tīng)力正常。鼻外觀無(wú)畸形，鼻前庭無(wú)異常分泌物，鼻中隔居中，通氣暢，各組副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)紫紺，口腔粘膜光滑無(wú)潰瘍，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)頸靜脈怒張，無(wú)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺不大，未聞及血管雜音。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度均勻一致，節(jié)律規(guī)整，觸覺(jué)語(yǔ)顫均等，無(wú)增強(qiáng)及減弱。雙肺叩清音，肺肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第V肋間，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖【doc】高血壓全套病歷 搏動(dòng)無(wú)彌散，未觸及震顫，叩心界無(wú)擴(kuò)大，心律78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍。肛門(mén)及外生殖器均未見(jiàn)異常。脊柱生理彎曲生常存在，各棘突無(wú)壓痛及叩擊痛，四肢無(wú)畸形，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛，活動(dòng)自如。雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌力、肌張力正常。雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射及膝、跟腱反射正常存在，雙側(cè)巴氏征，克氏征，布氏征均陰性。 【doc】高血壓全套病歷

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