【DOC】大病例范文 - 醫(yī)學資源下載
資源作者：haoxuli
資源分類：醫(yī)院管理 - 醫(yī)政管理
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上傳日期：2012-05-10 17:51:35

【doc】大病例范文1）一般項目： 籍貫（須寫明省、市或縣別）、 入院日期：急癥或重癥應注明時刻。均應填年月日 病情陳述者：填“患者”；如系旁人代述，應說明可靠程度。 2）主訴 ●電子病歷的主訴內(nèi)容正文與主訴之間距兩個空格鍵。以下小標題如“現(xiàn)病史”等與正文之間的距離要求相同。 ●患者入院的主要病狀、部位及其持續(xù)時間（時間短者如急腹癥應注明小時數(shù)）如“持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘疹3天”。 ●不宜用診斷或檢驗結(jié)果代替癥狀。【doc】大病例范文 ●主訴多于一項時，應按發(fā)生時間先后次序，分別列出，如“間歇空腹痛1年，柏油樣黑便1天”；“尿頻、尿急3小時”。 3）現(xiàn)病史 ●將癥狀按時間先后準確記載其發(fā)病日期、發(fā)病緩急、發(fā)病誘因、每一重要癥狀發(fā)生的時日，及其發(fā)展變化的過程。與鑒別診斷有關的陰性癥狀亦須記載（以能體現(xiàn)本病的癥狀學與鑒別診斷為主要內(nèi)容）。 ●在描述癥狀中，應圍繞重點并求得系統(tǒng)，如描寫疼痛應闡明部位、時間、性質(zhì)、程度與其他相關因素，以及治療的影響等。 ●按系統(tǒng)詢問伴隨的癥狀，以免遺漏。 ●過去檢查及治療情況。 ●對意外事件、自殺或被殺等經(jīng)過詳情與病況有關者，應力求客觀、如實記載，不得加以主觀評論或揣測?！綿oc】大病例范文 ●與本科無關的他科重要傷病未愈仍需診治者，應另段敘述。 4） 過去史 ●一般健康狀況 強壯或虛弱。 ●急性傳染病史 按時間先后順序。記載其疾病發(fā)生時間，治療結(jié)果，有無并發(fā)癥。如無傳染病史，亦須將與目前病情有關而確未發(fā)生的傳染病記載于此項中，以備參考，如患帶狀皰疹，應詢有無水痘病史。 ●曾否預防接種 其種類及最近一次接種的日期。 ●按系統(tǒng)詢問有關疾病 包括五官、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)及運動系統(tǒng)（肌肉、骨骼、關節(jié)），外傷、手術史，中毒及藥物等過敏史?！綿oc】大病例范文 ●過敏藥物名稱在書寫時加黑，加字符邊框。電子病歷打印后，醫(yī)生用紅筆在藥物名稱下劃紅線。如對青霉素過敏， 寫為“對青霉素過敏” 5）. 個人史 ●出生地及經(jīng)歷地 特別注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，注明遷涉年月，并應注明具體疫源或水源，如有無血吸早蟲病疫水接觸史。 ●生活及習慣 包括飲食習慣、煙酒嗜好程度。 ●過去及目前職業(yè)及其工作情況 包括入伍或參加工作時間、兵種或工種、職務，有無毒物、放射性物質(zhì)、傳染病患者接觸史。 ●月經(jīng)史 自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在情況，每次經(jīng)期相隔日數(shù)，每次持續(xù)日數(shù),，閉經(jīng)年齡，可用下列的簡單方式表示：【doc】大病例范文 初潮年齡 每次行經(jīng)日數(shù)經(jīng)期相隔日數(shù) 閉經(jīng)年齡 或 初潮年齡（每次行經(jīng)日數(shù)）/（經(jīng)期相隔日數(shù)）閉經(jīng)年齡或用語言描述 例如： 16 3～4 30～32 48或 電子病歷可用語言描述或下面格式 “16Y,（3~5D）/（30~32D），48Y或1999，8，23。” 并應記明月經(jīng)來潮時有無疼痛，每次月經(jīng)量、色澤及其性狀，末次月經(jīng)日期。 ●婚姻狀況及生產(chǎn)史 何時結(jié)婚，配偶健康情況，如已死亡，述明死亡原因及年份，生產(chǎn)正常否，有無早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。 ●冶游史 對可疑患者、外賓及曾出國半年以上者，均應詢問有無不潔性交史。【doc】大病例范文 6）家族史 ●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。 ●遇疑有遺傳因素及生活接觸因素疾患時，應詢問家族中有無相似患者。 注：再次入院的過去史，個人史及家族史等，如無特殊，則可從簡。 7）體格檢查 ●一般狀況 體溫、脈搏、脈象、呼吸（次數(shù)、深淺）、血壓、身高及體重（必要時）；發(fā)育（正常、異常、欠佳）；營養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡臥位等），面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態(tài)（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時合作否等。 ●皮膚 色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗、紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創(chuàng)傷、潰瘍、結(jié)節(jié)；并明確記述其部位、大小及程度等。 ●淋巴結(jié) 全身或局部淋巴結(jié)有無腫大，應注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部及腹股溝部等）、大小、數(shù)目、硬度、有無壓痛及粘連；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕?！綿oc】大病例范文 ●頭部 頭顱：大小，形狀，毛發(fā)分布，有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。 眼：眼裂大小，眼瞼及眼球運動，角膜，結(jié)膜，鞏膜，瞳孔大小、形狀、兩側(cè)是否對 稱、對光反應、調(diào)節(jié)反應，視力（粗測），必要時眼底檢查。 耳：耳廓有無畸形，外耳道有無分泌物，乳突有無壓痛，粗測聽力。 鼻：有無畸形、阻塞、分泌物，鼻中隔有無異常，嗅覺有無障礙，鼻竇有無壓痛。 口腔：呼氣氣味，口唇色澤，有無皰疹、微血管搏動、口角破裂；牙齒有無齲病、動搖、缺損、鑲補等及其位置，如齲病上下左右55 8 ，缺損4+, （電子病歷可用語言描述）。牙齦有無溢血、溢膿、萎縮、色素沉著；舌苔、舌質(zhì)、伸舌時有無偏位及震顫；口腔粘膜有無出疹、潰瘍、假膜或色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫及分泌物，咽部有無充血、發(fā)疹、分泌物，咽部反射，軟腭運動情況，腭垂（懸雍垂）是否居中，吞咽正常否。 ●頸部 是否對稱，運動有無受限，有無強直，有無壓痛、異常搏動、靜脈怒張、腫塊，氣管正中否。甲狀腺形態(tài)、大小、硬度、有無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛、雜音等?！綿oc】大病例范文 ●胸部 胸廓形狀，是否對稱，肋間飽滿或凹陷，運動程度，弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊或擴張血管。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況（大小、有無紅腫、壓痛，腫塊形態(tài)、大小及硬度等）。 ●肺臟 視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側(cè)呼吸運動對稱否。 觸診：語音震顫兩側(cè)是否相等，有無摩擦感。 叩診：反響（正常、濁音、實音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動度。 聽診：注意呼吸音性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強度（正常、減低、增強、消失），語音傳導，有無摩擦音、哮鳴音、干口羅音與濕口羅音。 注：陽性體征，應按物理診斷學體表劃線座標部位描述。 ●心臟 視診：心尖搏動的位置，范圍，心前區(qū)有無異常搏動及膨隆。 觸診：心尖搏動最強部位，有無抬舉性沖動，有無震顫或摩擦感，其出現(xiàn)的部位，時間和強度。 叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的厘米（cm）數(shù)記載,，心左界如超出鎖骨中線，則應以厘米（cm）數(shù)記載超出的距離。【doc】大病例范文

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