另外一個想法油然而生：難道是白細胞附壁現(xiàn)象？患者有發(fā)熱或感染癥狀？導致本應(yīng)該在循環(huán)池的白細胞“跑”到了邊緣池？簡單理解是，檢驗科化驗的血常規(guī)是外周血的白細胞，也即是循環(huán)池

案例經(jīng)過

3月15日上午血常規(guī)同事發(fā)現(xiàn)住院部某患者（婦產(chǎn)科，女，41歲，臨床診斷：前庭大腺囊腫）白細胞出現(xiàn)危急值，如圖1所示，WBC 1.95× 109 /L，中性粒細胞比率53.8%，淋巴細胞比率30.3%，單核細胞比率12.8%，嗜酸性粒細胞比率2.6%，嗜堿性粒細胞比率0.5%；RBC 3.64×1012/L，HGB 95g/L，MCV 85.4fL，PLT 271×109/L。

圖1

整個血常規(guī)結(jié)果唯獨白細胞危急值，查看散點圖，未發(fā)現(xiàn)灰區(qū)及其它一些有價值的線索。于是，行推片染色鏡檢，白細胞較少見，其余未見異常，與血球儀結(jié)果符合。

（說明：白細胞出現(xiàn)危急值，試劑、儀器狀態(tài)、質(zhì)控已排除，在此不做過多敘述。）

到底是什么原因?qū)е碌哪兀热皇亲≡夯颊?，?yīng)該會有歷史結(jié)果對比，如圖2所示，3月9日WBC 8.92×109/L，3月12日WBC 8.52×109/L。

圖2

白細胞忽然之間驟降，第一反應(yīng)就是：會不會是同側(cè)輸液導致？但是在對比RBC、HGB、PLT數(shù)據(jù)后，可排除同側(cè)輸液可能性，匯總?cè)绫?的對比數(shù)據(jù)，不附帶參考值及單位。

表1

從表1可知，3.15日血常規(guī)結(jié)果中RBC、HGB、PLT都與3.12日的結(jié)果相差無幾，故排除同側(cè)輸液導致。

另外一個想法油然而生：難道是白細胞附壁現(xiàn)象？患者有發(fā)熱或感染癥狀？導致本應(yīng)該在循環(huán)池的白細胞“跑”到了邊緣池？簡單理解是，檢驗科化驗的血常規(guī)是外周血的白細胞，也即是循環(huán)池；但若因感染或發(fā)熱等因素，可使白細胞黏附于血管壁，也即是邊緣池，致使檢驗科檢測的外周血白細胞變得減少了。

如果是發(fā)熱、感染癥狀引起的白細胞附壁現(xiàn)象，那電子病歷說不定可以解開這些疑惑。

病例特點

患者自訴月經(jīng)規(guī)則，10天前自覺外陰包塊，有灼熱、疼痛，予抗炎等治療（具體不詳），疼痛減輕，包塊縮小。于3月10日包塊逐漸增大，疼痛加重，伴行走不便，低熱，無腹瀉腹痛。

查體：體溫37.6℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg，神志清楚，呼吸平穩(wěn)。行婦科檢查，初步診斷：前庭大腺囊腫。

輔助檢查：3月9日患者在普通門診就診，血常規(guī)結(jié)果如圖3，WBC 8.92×109/L，RBC 3.74×1012/L，HGB 99g/L，MCV 85.3fL，PLT 286×109/L，C反應(yīng)蛋白0.32mg/L。

圖3

3月9日白帶常規(guī)：上皮細胞±、白細胞＋＋＋、桿菌±、球菌＋＋。因抗炎治療效果雖有效，但3月10日包塊逐漸增大，患者于3月11日入院做進一步診療。

3月12日血常規(guī)結(jié)果，如圖4，WBC 8.52×109/L，RBC 3.62×1012/L，HGB 95g/L，MCV 84.8fL，PLT 261×109/L。

圖4

生化結(jié)果（肝腎功能、血糖血脂），如圖5，基本正常。

圖5

尿常規(guī)結(jié)果，如圖6，尿離心鏡檢：紅細胞＋1、白細胞＋2。

圖6

凝血五項（PT、APTT、TT、Fbg、D-D二聚體），如圖7，正常。

圖7

甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH）和貧血三項，葉酸大于上限值45.40nmol/L，余均正常，如圖8。

圖8

乙肝兩對半，如圖9，HBsAb、HBcAb陽性，也即是2、5陽性，正常結(jié)果。

圖9

輸血前三項定量（HIV、TP、HCV），正常，如圖10。

圖10

腹部彩超結(jié)果，如圖11，肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎、膀胱、子宮未見明顯異常。

圖11

DR胸片，如圖12，正常。

圖12

3月11日上午，行膿腫引流術(shù)，送檢檢驗科做細菌培養(yǎng)，如圖13，培養(yǎng)結(jié)果：大腸埃希菌（純培養(yǎng)）。

圖13

大致瀏覽完患者病歷和相關(guān)檢查結(jié)果后，雖然囊腫有膿液，但沒有導致全身感染的地步。患者有低熱癥狀，考慮疼痛引起所致，一般自己所遇到的白細胞附壁現(xiàn)象大多有高熱、寒顫癥狀。既然白細胞附壁現(xiàn)象也排除了，那真相到底是什么呢？

撥開迷霧

猜想逐個被否定，那就電聯(lián)臨床吧，問問患者到底什么情況，臨床醫(yī)生解釋到：患者并無異樣，且術(shù)后恢復較好，準備隔兩日出院。聽完臨床這一番解釋，頓感這危急值的白細胞結(jié)果更加迷惑，顯然又是一起檢驗結(jié)果與臨床不符的事情。

該如何撥云見日呢，不急，臨床醫(yī)生在敘述時，提到一句術(shù)后用了點抗生素治療。這……經(jīng)驗豐富的老師們早已心中明了。

進入醫(yī)囑系統(tǒng)，還真被自己找到了該藥物：頭孢塞肟鈉、替硝唑，如圖14，且這兩種藥物都是長期醫(yī)囑。

圖14

該藥物醫(yī)囑為3月11日下午開出，3月11日上午行膿腫引流術(shù)，電子病歷也提到術(shù)程順利，術(shù)后予抗感染治療。一切的一切正好完美的符合在一起，所有的疑惑都可以解釋清楚了。

還原真相

3月9月患者于門診就診，抗炎治療后，包塊縮小，疼痛減輕。3月10日，包塊又逐漸增大，覺效果不佳，遂3月11日入院進一步治療。3月11日上午行膿腫引流術(shù)，并做細菌培養(yǎng)，術(shù)后予頭孢噻肟鈉、替硝唑抗感染治療。

由于患者3月11日下午才開始使用這兩種藥物，故3月12日的血常規(guī)結(jié)果WBC并不明顯下降。然而這兩種為長期醫(yī)囑，導致患者3月15日血常規(guī)結(jié)果WBC出現(xiàn)危急值，中間只間隔了3天時間。

解鈴還須系鈴人，想要解除WBC危急值的困擾，臨床只需停止這兩種藥物即可。

第二日（3月16日）上午復查血常規(guī)，如圖15，WBC 2.41×109/L，RBC 3.61×1012/L，HGB 97g/L，MCV 84.2fL，PLT 263×109/L。

圖15   

雖然只短短的停止該藥物一天時間，白細胞危急值便解除，故綜合分析考慮，患者的WBC危急值正是由于長期使用頭孢噻肟鈉和替硝唑?qū)е隆?/span>

案例分析

1、頭孢噻肟鈉是半合成的第三代頭孢菌素，對厭氧菌及革蘭陰性菌作用較強（包括酮綠假單胞菌），對革蘭陽菌作用不及一、二代，對 β- 內(nèi)酰胺酶更加穩(wěn)定，對腎功能基本無毒性。 

替硝唑可能有些老師不是很熟悉，熟悉更多的是甲硝唑，它們都是硝基咪唑類的藥物，只不過甲硝唑是第一代，替硝唑是第二代，第三代是奧硝唑。另外，替硝唑胃腸道的不良反應(yīng)要比甲硝唑輕。

可簡單理解，藥物一代更比一代強，抗菌范圍一代更比一代廣，副作用或毒性一代要比一代小。當然，這樣概括的并不是很精準，也存在小部分例外，如新一代藥物加強了某種抗菌活性，但對另一種菌，或許其活性會弱于前一代藥物，在此不做深入研究。

2、頭孢菌素類藥物降低白細胞與免疫系統(tǒng)有關(guān)，藥物與血漿蛋白結(jié)合為全抗原，再與相應(yīng)抗體結(jié)合形成免疫復合物，經(jīng)補體的作用破壞白細胞，也可能是藥物的細胞毒性作用抑制骨髓，損傷骨髓造血前體細胞，導致外周血白細胞計數(shù)下降。^[1]

替硝唑的不良反應(yīng)中有中性粒細胞減少，雖然替硝唑?qū)е掳准毎麥p少的報道較少，但也是一個“幫兇”的存在。

在孟祥廷老師的報道中發(fā)現(xiàn)，單獨使用頭孢噻肟鈉，或同時使用頭孢噻肟鈉和甲硝唑，所引起的白細胞下降均明顯，但如果兩者合用，白細胞下降的更為突出。^[2]

同理，我們可以推測頭孢噻肟鈉和替硝唑的聯(lián)合使用，對降低白細胞的效果是不是也如孟老師的報道呢。從患者僅僅使用兩種藥物、三天時間，白細胞就從8.52×109/L下降到了1.95×109/L（危急值），停止藥物一天時間，白細胞立即解除危急值。由此可見，這兩種藥物合并使用的“威力”該有多大。

3、在本案例中，考慮頭孢噻肟鈉為“真兇”，替硝唑為“幫兇”。這是因為頭孢菌素類藥物導致的白細胞下降更多見，雖然替硝唑不良反應(yīng)有減少中性粒細胞，但其不良反應(yīng)少見而輕微，故綜合考慮，替硝唑占次要的地位。

總結(jié)

在遇到白細胞下降的時候，尤其是檢驗結(jié)果與臨床不符時候，排除了輸液同側(cè)采血、白細胞附壁現(xiàn)象、化療放療等因素，檢驗人應(yīng)注意藥源性的影響，并及時告知臨床暫停藥物或使用其它藥物代替治療。

參考文獻：  

[1]于瑩瑩,李少輝,崔愛麗.頭孢菌素類藥物致白細胞降低原因探析[J].檢驗與臨床.2019,37(3):474-476

[2]孟祥廷.頭孢噻肟鈉和甲硝唑致白細胞降低20例分析[J].中國誤診學雜志.2005,5(12):2324-2324

來源 | 檢驗視界網(wǎng)

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