切除氣管插管（ETT）術(shù)后拔管，是解除患者機(jī)械通氣的最后一步。本文主要討論拔管前需要考慮的問(wèn)題，拔管術(shù)以及拔管后的管理。

拔管前需要注意問(wèn)題

1、在拔管過(guò)程結(jié)束時(shí)，患者不再需要機(jī)械通氣來(lái)維持足夠的通氣和氧合。但是，在未確定能夠保護(hù)氣道并且氣道是通暢之前，不應(yīng)該拔管。

2、氣道保護(hù)是在自主呼吸期間防止誤吸的能力。它需要足夠的咳嗽強(qiáng)度和足夠的意識(shí)水平，每一個(gè)都應(yīng)該在拔管前進(jìn)行評(píng)估。拔管前還應(yīng)考慮分泌物的數(shù)量，因?yàn)楫?dāng)分泌物增加時(shí)，氣道保護(hù)更加困難。當(dāng)存在風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，拔管失敗最高。例如，當(dāng)咳嗽峰值呼氣流速降低（≤60L/min），痰量增加（>2.5mL/小時(shí)），神經(jīng)功能受損（無(wú)法遵循指令）時(shí)，拔管失敗的發(fā)生率為100%。

3、呼吸道通暢，與ETT相關(guān)的并發(fā)癥可影響氣道通暢，并且在拔管后患者出現(xiàn)可能需要重新插管，在拔管前測(cè)試袖帶泄漏是用于確定呼吸道通暢是否可能減少的最常用方法。袖帶泄漏-“袖帶泄漏”是指在ETT的袖帶放氣后ETT周圍的正常氣流。它的泄露表明ETT和喉部之間的空間減小。這可能是由于喉頭水腫，喉部損傷，分泌物或相對(duì)較小的喉部?jī)?nèi)的大型ETT引起的。沒(méi)有袖帶泄漏的患者拔管后喘鳴的風(fēng)險(xiǎn)增加。

袖帶泄漏可以定性或定量檢測(cè)：通過(guò)放氣袖帶然后使用放置在上氣管上的聽診器收聽ETT周圍的空氣運(yùn)動(dòng)來(lái)進(jìn)行定性評(píng)估。定量評(píng)估是通過(guò)放氣ETT袖帶并測(cè)量體積循環(huán)機(jī)械通氣期間呼吸機(jī)輸出呼吸的吸入和呼出潮氣量之間的差異來(lái)進(jìn)行的。對(duì)六次呼吸中獲得的最低三次呼出潮氣量進(jìn)行平均，然后從吸入的潮氣量中減去，以給出袖帶泄漏量。建議將袖帶泄漏量小于110mL或小于輸送的潮氣量的12％至24％作為確定氣道開放是否可能減少的閾值。同時(shí)評(píng)估咳嗽和袖帶泄漏可以改善拔管后喘鳴的預(yù)測(cè)。袖帶收縮后，ETT閉塞，并指示患者咳嗽。沒(méi)有聽覺(jué)咳嗽和袖帶泄漏表明患者發(fā)生拔管后喘鳴的可能性是其10倍。盡管沒(méi)有袖帶泄漏，許多患者仍然可以安全拔管。一般來(lái)說(shuō)，如果存在袖帶泄漏則進(jìn)行拔管是合理的，但如果袖帶泄漏減少并且存在喉頭水腫的風(fēng)險(xiǎn)因素（例如，插管延長(zhǎng)）則延遲拔管。對(duì)于沒(méi)有袖帶泄漏的患者，應(yīng)單獨(dú)考慮拔管，但沒(méi)有喉部水腫的危險(xiǎn)因素，否則可能出現(xiàn)拔管準(zhǔn)備。喉部超聲檢查是一種簡(jiǎn)單，快速，無(wú)創(chuàng)的方法，用于評(píng)估袖帶放氣期間喉部氣柱的寬度。

4、對(duì)于因喘鳴而拔管的初步試驗(yàn)失敗并且正在考慮拔管的患者：如果檢測(cè)到袖帶泄漏，床旁拔管通常是安全的。如果在糖皮質(zhì)激素治療過(guò)程中沒(méi)有袖帶泄漏，則氣道交換導(dǎo)管（即庫(kù)克導(dǎo)管）拔管可以在必要時(shí)促進(jìn)成功再插管。還應(yīng)考慮在受控環(huán)境（例如手術(shù)室）中對(duì)這些患者進(jìn)行拔管。

拔出插管程序

將患者置于直立位置，并抽吸口腔和氣管內(nèi)導(dǎo)管（ETT）。囑患者深呼吸然后呼氣的。在呼氣期間，袖帶被放氣并且ETT以單個(gè)平滑運(yùn)動(dòng)被移除。通常同時(shí)移除口胃管。

拔管后，再次抽吸口腔并通過(guò)面罩給予補(bǔ)充氧氣。在整個(gè)拔管過(guò)程中監(jiān)測(cè)氧合血紅蛋白飽和度，心律，呼吸速率和血壓。分泌物增加的患者可能需要更頻繁或經(jīng)鼻氣管吸痰。

拔管時(shí)間

拔管的最佳時(shí)機(jī)（白天[早上7點(diǎn)至下午6點(diǎn)59分]與夜間時(shí)間[晚上7點(diǎn)至早上6：59]）尚不清楚。

拔管后處理

拔管后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)所有患者。在許多患者中，早期積極的氧合和氣道清除管理可以防止再插管。這可能包括抽吸，支氣管擴(kuò)張劑治療，利尿或無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）。

拔管后每位患者都應(yīng)持續(xù)低流量給氧。當(dāng)需要更高的氧氣流量時(shí)，高流量鼻導(dǎo)管（HFNC）可以提供改善的氧合作用，提供少量的呼氣末正壓（PEEP），并且與通過(guò)低壓或高壓輸送的氧氣相比，可以更好地耐受流面罩。

無(wú)創(chuàng)通氣-最有可能從拔管后早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）中獲益的患者包括那些具有高屈光性呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者，特別是那些在拔管前自發(fā)呼吸試驗(yàn)中有代償性高碳酸血癥的患者（如慢性阻塞性患者）肺病[COPD]）。此外，如果拔管后即將出現(xiàn)急性高碳酸血癥呼吸衰竭或患有充血性心力衰竭或嚴(yán)重合并癥的患者，對(duì)患者進(jìn)行NIV試驗(yàn)是合理的。如果患者未能通過(guò)NIV試驗(yàn)，或者在開始NIV試驗(yàn)之前發(fā)生明確的急性呼吸衰竭，應(yīng)立即對(duì)患者進(jìn)行氣管插管。

拔管后觀察

以下拔管成果都與拔管是否計(jì)劃內(nèi)或計(jì)劃外。一般來(lái)說(shuō)，計(jì)劃拔管后的結(jié)果會(huì)更好。意外拔管-大多數(shù)接受非計(jì)劃拔管（即自拔管）的患者應(yīng)及時(shí)重新插管，因?yàn)檠舆t再插管與死亡率增加有關(guān)。這可能是因?yàn)橛?jì)劃外拔管后重新插管通常在技術(shù)上很困難。仔細(xì)觀察僅適用于臨床穩(wěn)定，通氣和氧合要求低，患有呼吸道通暢且可保護(hù)其氣道的少數(shù)患者。清除氣道分泌物（積極抽吸）對(duì)于避免再插管至關(guān)重要。

拔管失敗處理

拔管的患者中有12％至14％需要在48至72小時(shí)內(nèi)重新插管，大多數(shù)在最初的24小時(shí)內(nèi)，再插管的危險(xiǎn)因素包括咳嗽和頻繁誤吸。再插管的其他特征包括快速淺呼吸指數(shù)>每L呼吸58次/分鐘，拔管前24小時(shí)體液平衡，肺炎是初次插管的原因?！?5歲患有嚴(yán)重慢性心臟病或呼吸系統(tǒng)疾病的患者出現(xiàn)拔管失敗的風(fēng)險(xiǎn)特別高。