椎基底動脈供血不足概念提出的歷史背景是什么？

 

　　1946年Kubik和Adams對基底動脈閉塞進(jìn)行了首次詳細(xì)的臨床和病理研究。在Fisher報道了頸內(nèi)動脈堵塞的病人會發(fā)生短暫性缺血性發(fā)作之后，Denny—Brown、Siekert、Millikan、Fang及Wil—liams等人強調(diào)需注意與后循環(huán)相關(guān)的短暫性缺血性發(fā)作，椎基底動脈供血不足這個名詞即被提出。此后Milli—kan、Siekert、Bradshaw及McQuaid對此予以肯定。有人做了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)在被認(rèn)為由椎基底動脈遠(yuǎn)端堵塞造成梗死的病人中，約2/3的病人其癥狀發(fā)生在堵塞前，且許多癥狀無法用精確的解剖結(jié)構(gòu)來解釋，臨床表現(xiàn)不能完全確定病變部位。故出現(xiàn)了許多以人名命名的缺血性腦干綜合征，如Weber、Benedickt、Millard—Gubler等。20世紀(jì)60年代早期有人對大量所謂椎基底動脈供血不足的病人做了血管造影檢查，結(jié)果支持對疾病分類學(xué)中椎基底動脈供血不足概念的懷疑，例如在Caplan—Rosembaum系列病人中，大多數(shù)有明顯的相關(guān)癥狀但根本無病變，而一些有明顯病變的病人卻無相關(guān)癥狀。有人認(rèn)為椎基底動脈供血不足這一術(shù)語僅為對一綜合征的描述而并非一明確的診斷，主要強調(diào)需從此綜合征的不同病因及發(fā)病機理方面進(jìn)行全面的檢查，包括臨床體檢、顱內(nèi)外血管超聲、頭顱CT/MRI、實驗室化驗及可能的血管造影等。但近年來國內(nèi)外較多文獻(xiàn)仍延用椎基底動脈供血不足的診斷。

 

　　腦、椎-基底動脈的解剖結(jié)構(gòu)

 

　　腦的血流量是由4根動脈即2根頸內(nèi)動脈和2根椎動脈，**前者常稱為前循環(huán)，而后者則稱為后循環(huán)，即所謂的椎基底動脈系統(tǒng)。椎基底動脈系統(tǒng)是指椎動脈主干、基底動脈主干以及它們的分支。椎動脈大多數(shù)起源于鎖骨下動脈而少數(shù)可由主動脈發(fā)出，在C6一C1頸椎橫突孔中上升，從后繞過環(huán)椎經(jīng)枕骨大孔入顱，在顱內(nèi)椎動脈位于延髓下部腹側(cè)表面，2根椎動脈在橋腦尾側(cè)匯成基底動脈。椎動脈分支有脊髓后動脈、脊髓前動脈及小腦后下動脈，此外還有腦膜支**后顱窩的腦膜(包括小腦幕)。椎動脈一般分為3段，即椎骨內(nèi)段、環(huán)椎軸段及顱內(nèi)段。

 

　　椎基底動脈供血不足的病理生理

 

　　通常椎骨內(nèi)段易受骨關(guān)節(jié)炎和動脈粥樣硬化影響，環(huán)椎軸段易為骨折、脫位、脫臼、產(chǎn)傷及手法**影響，而顱內(nèi)段比前兩者更易出現(xiàn)血栓性閉塞?；讋用}行于橋腦腹側(cè)的腦橋溝，末端分為兩條大腦后動脈，行程中分支包括一系列旁正中(穿支)動脈、長旋支及短旋支動脈，其中屬于長旋支的內(nèi)聽動脈與面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)伴行，**內(nèi)耳及面神經(jīng)根部纖維，它的起源變異較大，包括基底動脈、小腦前下動脈及小腦后下動脈。內(nèi)聽動脈對缺血、缺氧極為敏感，如發(fā)生缺血或閉塞可出現(xiàn)眩暈、或伴聽力減退甚至耳聾。椎基底動脈系統(tǒng)主要**脊髓頸段、腦干、小腦、丘腦后部、大腦枕葉和顳葉的下內(nèi)側(cè)。人腦重量為體重的2%，它的血供約占心輸出量的20%(將近1L/min)，而腦干和小腦的重量為全腦1/7，它們通過椎動脈接受的血供約占腦血流量的1/8，85%～88%的腦血流通過頸動脈系統(tǒng)至幕上結(jié)構(gòu)。

 

　　椎基底動脈供血不足的分類

 

　　根據(jù)腦缺血發(fā)生的原因不同可以分為腦血栓形成，腦栓塞及血液動力學(xué)障礙引起的腦缺血。根據(jù)腦缺血的嚴(yán)重程度可分為完全性腦缺血和不完全性腦缺血(腦供血不足)。根據(jù)缺血的范圍可以分為全腦缺血和局部腦缺血。根據(jù)缺血的持續(xù)時間以及缺血是否反復(fù)發(fā)生可以分為持續(xù)性腦缺血和一過性腦缺血(TIA)及反復(fù)發(fā)生的腦缺血。

 

　　在我們的臨床工作中，經(jīng)?？捎龅较喈?dāng)多的椎基底動脈系統(tǒng)缺血性腦血管病病人都是處于腦血流低下或灌注不足的狀態(tài)，他們常有多種相對刻板的主訴例如眩暈、復(fù)視、言語含糊及走路不穩(wěn)等，其頭顱CT及MRI檢查往往也很難發(fā)現(xiàn)腦形態(tài)學(xué)上的變化，對于這部分人群，我們應(yīng)予高度重視，因為他們有較大的可能會發(fā)展成為梗死，可以把他們認(rèn)為是卒中的高危人群。對于這部分病人進(jìn)行正確的診斷和治療，就可以防止他們發(fā)展成真正的卒中，或者說至少可以延緩及推遲卒中的發(fā)生。我們認(rèn)為可將椎基底動脈供血不足分為2類：椎基底動脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作(VBTIA)和椎基底動脈系統(tǒng)慢性腦供血不全(vertebr0basilarchronicin—sufficiency，VBCI)。兩者在病因、臨床表現(xiàn)及診斷方面有其相同點，但也有其不同之處。

 

　　椎基底動脈供血不足疾病的病因

 

　　導(dǎo)致椎基底動脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作發(fā)生的原因與頸內(nèi)動脈系統(tǒng)一過性腦缺血大致相同，主要包括血栓一栓塞學(xué)說和血流動力學(xué)性末梢低灌學(xué)說。椎動脈血管壁上小的動脈粥樣硬化斑塊性血栓脫落造成血栓栓塞是常見原因之一，栓子最多來源于椎動脈顱外段，尤其位于它的起源處，在椎動脈嚴(yán)重狹窄的背景下，附在椎動脈表面的動脈粥樣硬化斑塊，經(jīng)常受到血流的沖擊，可以被沖刷下來，形成“微栓子”，從而發(fā)生一過性腦缺血或梗死。導(dǎo)致椎動脈狹窄原因很多，最常見的是動脈粥樣硬化，特別是中老年的高血壓患者。椎動脈硬化斑塊的表面形態(tài)有重要意義，斑塊表面粗糙，特別在斑塊之被蓋脫落后所暴露出來的潰瘍面或壁龕是新的栓子的重要產(chǎn)生地。根據(jù)福內(nèi)使用紫外線選擇性地腦血管內(nèi)皮損害的模型證實，血栓形成和血小板的凝集有關(guān)。在心瓣膜疾病，房顫等心臟疾病的基礎(chǔ)上也可發(fā)生心源性栓子，導(dǎo)致一過性腦缺血發(fā)作。這在年輕人多見。一般易形成栓塞的部位在顱內(nèi)血管，主要包括椎動脈顱內(nèi)段、小腦后下動脈、基底動脈末端及大腦后動脈。此外，部分已接受了栓子的靶點本身又可成為栓子來源處。其它原因，如頸椎病，顱內(nèi)動脈炎，動脈痙攣等都可能與一過性腦缺血發(fā)生有關(guān)。

 

　　引起椎基底動脈系統(tǒng)慢性腦供血不全的因素主要包括以下幾個方面，由血管方面的原因?qū)е履X供血不全的可能原因包括動脈硬化，動脈炎，動脈狹窄等；血液動力學(xué)方面的原因包括高血壓及低血壓；血液方面的原因可以是高血脂、高血黏度、糖尿病、貧血等；其它的因素如心功能不全、頸椎病，肥胖及吸煙等也是形成慢性腦供血不全的促發(fā)因素。血管粥樣硬化及透明樣變可使血管腔變細(xì)及管壁變硬。有關(guān)文獻(xiàn)報道根據(jù)Poi—seuille公式，椎基底動脈缺血的病人血流減少的主要原因是在有動脈硬化或狹窄基礎(chǔ)時，其動脈血流量與管徑半徑的四次方成正比。在局部腦血流量明顯下降處于僅能勉強維持腦的生理狀態(tài)，而側(cè)枝循環(huán)又未能建立時若發(fā)生一過性心輸出量減少或血壓波動、血黏度增加等因素，就容易出現(xiàn)椎基底動脈系統(tǒng)慢性腦供血不全。一般情況下，只有當(dāng)血管狹窄到一定程度時，才可能引起血流動力學(xué)改變。輕度狹窄，機體可通過擴(kuò)張遠(yuǎn)端血管，降低血管阻力等自身調(diào)節(jié)機制使血流量不至于明顯降低。但隨著狹窄的不斷發(fā)展和末梢灌注壓的不斷下降，最終失代償引起末梢低灌流狀態(tài)。

 

　　椎-基底動脈供血不足的癥狀與體征

 

　　椎基底動脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作最常見的癥狀為眩暈、視野缺損和復(fù)視。也可發(fā)生言語不清、一側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)、雙眼視物模糊、聲嘶和吞咽困難，少數(shù)表現(xiàn)一過性顱神經(jīng)麻痹伴對側(cè)肢體癱瘓或感覺障礙。上述癥狀偶有同時出現(xiàn)。一過性腦缺血發(fā)病突然，癥狀常在2~3分鐘內(nèi)即達(dá)高峰，一般持續(xù)時間不超過15分鐘，個別可達(dá)到2小時，或更久，但不超過24小時。

 

　　椎基底動脈系統(tǒng)慢性腦供血不全的臨床表現(xiàn)與腦血流下降程度有關(guān)。當(dāng)腦血流下降到相當(dāng)明顯時才會表現(xiàn)出神經(jīng)癥狀和體征。起病可突然，但通常為慢性起病。神經(jīng)癥狀主要為一些癥狀的組合，有學(xué)者對其作了具體的分析，結(jié)果顯示首發(fā)癥狀為眩暈的40%～85%(可伴聽力下降或耳鳴，可有中樞性位置性眼震)，早期有視力受損的25%～60%(視物模糊，黑朦，偏盲及色幻覺)，枕一項部頭痛25%～45%(搏動性，可類似于偏頭痛)，步態(tài)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)15%～30%(波動性)，眼肌麻痹10%～15%(復(fù)視)，意識改變10%～25%(短暫性全面性遺忘、昏迷狀態(tài)及癡呆)，跌倒發(fā)作、暈厥10%，構(gòu)音障礙5%～10%，單肢／偏癱、口周麻木5%～10%，自主神經(jīng)功能紊亂5%(出汗、惡心及嘔吐)，小發(fā)作、震顫5%。其特征為：多發(fā)性，癥狀大多與腦干相關(guān)；程度可變化，可緩解；間歇性，與頭頸部活動或身**置相關(guān)；中老年多見，常伴一定的心臟功能不全或高血壓、血壓不穩(wěn)定。盡管男女發(fā)病比例相同，但男性發(fā)病較早，估計與飲食習(xí)慣、吸煙等因素有關(guān)。癥狀持續(xù)時間不定，但往往超過24小時，一般為數(shù)天或更長。慢性腦供血不全如果控制不好，嚴(yán)重時可發(fā)展成為臨床上的缺血性卒中，即腦梗死。

 

　　椎基底動脈供血不足的診斷

 

　　椎基底動脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，1986年中華醫(yī)學(xué)會第二次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議作了第三次修訂，國外最新的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是1990年由美國**衛(wèi)生研究院神經(jīng)疾病與中風(fēng)研究所建立的，其要點為：1)運動障礙，左側(cè)和(或)右側(cè)上下肢及面部軟弱，麻痹或行動笨拙；2)感覺障礙，左、右側(cè)或雙側(cè)感覺缺失，麻木或感覺異常；3)一側(cè)或雙側(cè)視野缺失，或視物模糊；4)平衡障礙，眩暈，不穩(wěn)定感或共濟(jì)失調(diào)，復(fù)視，吞咽困難，或構(gòu)音障礙；5)癥狀突起，一般持續(xù)2～15分鐘，并在24小時內(nèi)緩解，不遺留神經(jīng)缺失。有人提出對于無明顯血流動力學(xué)方面問題的病人發(fā)生的短暫腦功能缺失，更應(yīng)診斷為椎基底動脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作。

 

　　對于椎基底動脈系統(tǒng)慢性腦供血不全的診斷，應(yīng)注意以下幾點：中老年多見；起病可急可緩慢，后循環(huán)受累癥狀持續(xù)時間較長，可為數(shù)小時、數(shù)天或數(shù)周不等；眩暈癥狀更為常見，可伴一側(cè)或兩側(cè)聽力輕度減退或耳鳴，且癥狀常有波動，時輕時重；在頭部轉(zhuǎn)動或**改變時易誘發(fā)，患者多伴有高血壓、心功能不全及貧血、椎基底動脈系統(tǒng)血管異常等；影像學(xué)檢查無責(zé)任病灶。通過經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查觀察血流是否異常(后循環(huán)血流減少)，它在椎基底動脈系統(tǒng)慢性腦供血不全病人檢查陽性率可高達(dá)73%～93%

 

　　椎基底動脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作和椎基底動脈系統(tǒng)慢性腦供血不全的關(guān)系

 

　　臨床上被我們診斷為椎基底動脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作或椎基底動脈系統(tǒng)慢性腦供血不全的病人很多，但對于它們的關(guān)系了解不夠時，會造成診斷混亂。綜上所述，可以看出它們之間既有共同性又有區(qū)別。同一性主要表現(xiàn)在：1)兩者均為中老年人常見的可逆性發(fā)作性缺血性腦血管病，且僅發(fā)生于椎基底動脈系統(tǒng)；2)其臨床表現(xiàn)，兩者均為后循環(huán)所支配區(qū)即腦干、小腦或枕葉皮層等部位受損后的神經(jīng)功能可逆性缺失，且主要以眩暈、構(gòu)音障礙、復(fù)視、面部麻木、視野缺損或視物模糊及共濟(jì)失調(diào)等為主要表現(xiàn)。區(qū)別方面主要有：1)椎基底動脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作的病因以微栓子引起的栓塞為主，而椎基底動脈系統(tǒng)慢性腦供血不全則多與血流動力學(xué)紊亂有關(guān)；2)椎基底動脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作可發(fā)生于年輕人，且多伴有瓣膜病變，而椎基底動脈系統(tǒng)慢性腦供血不全則常為中老年人，且常伴有心功能不全；3)椎基底動脈系統(tǒng)慢性腦供血不全較椎基底動脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作更易表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作，癥狀波動；4)椎基底動脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作在診斷方面比較強調(diào)持續(xù)時間界限，至少目前大多數(shù)人仍認(rèn)為以24小時為界，而椎基底動脈系統(tǒng)慢性腦供血不全并未明確規(guī)定其持續(xù)時間；5)對部分椎基底動脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作病人做頭顱CT或MRI可發(fā)現(xiàn)小梗死灶，但不一定是責(zé)任病灶，而椎基底動脈系統(tǒng)慢性腦供血不全因其尚不會導(dǎo)致梗死形成，故在影象學(xué)檢查上常無責(zé)任病灶。

 

　　椎動脈型頸椎病的診斷要點