病例資料

    患者，女，47歲，體重40kg，身高150cm，ASAⅣ級(jí)，術(shù)前診斷，尿毒癥擬在臂叢麻醉下行動(dòng)靜脈造瘺術(shù)?；颊哂型肝鍪?，肝腎功嚴(yán)重?fù)p壞，Hb 52g/L，否認(rèn)有哮喘病史。入室后開(kāi)放靜脈通路，輸注復(fù)方氯化鈉，連接心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)吸氧，BP 160/100mmHg,竇性心律，HR 80次/min,SpO2 95%,行肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯，沒(méi)找到異感就注入2%利多卡因15ml，15min后病人被阻滯一側(cè)的手臂痛覺(jué)減弱，有麻感，2%利多卡因局部阻滯手術(shù)開(kāi)始，術(shù)中患者生命體征較平穩(wěn)，限制液體入量，SpO2較前有所下降達(dá)93%，給予地塞米松10mg。手術(shù)進(jìn)行到2h的時(shí)候，患者感覺(jué)發(fā)冷，給予保暖，SpO2 下降達(dá)88%，純氧面罩吸入，手術(shù)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈不通，準(zhǔn)備探查，這時(shí)患者痛感明顯，考慮到患者的身體狀況，建議手術(shù)醫(yī)生局麻下探查，手術(shù)醫(yī)生以不利于探查為由拒絕局部阻滯，遂又追加一次臂叢神經(jīng)阻滯，易感明顯，3min后患者突然呼吸窘迫，急促30次/min，煩躁不安，心律125次/min，ECG顯示竇性心律，MAP130mmHg,SpO2下降到83%，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗、聞及哮鳴音，考慮是神經(jīng)阻滯誘發(fā)呼吸窘迫，立即給予力月西3mg,地塞米松10mg iv，氨茶堿0.25g緩慢靜推，面罩加壓給氧輔助呼吸，西地蘭0.2mg靜注，急查血?dú)釶aO255mmHg,PaCO235mmHg,PCo2 10mmol/L,考慮到患者到透析室便于護(hù)理，利多可因氣霧噴喉行氣管插管，呼氣末正壓通氣，30min后患者的生命體征趨于穩(wěn)定，SpO2上升到96%，心律血壓平穩(wěn)，行股靜脈穿刺置管，護(hù)送回透析室，進(jìn)行血液透析，1h后患者完全清醒，生命體征穩(wěn)定，拔除氣管插管。

    病例討論

    術(shù)前沒(méi)詳細(xì)了解病史，患者此前有兩次極度呼吸困難，都是通過(guò)透析得以解決，尿毒癥是**S的肺外因素之一，純氧吸入，PaO2/FiO2<200,ECG顯示竇性心律，基本正常，排除是心衰引起的肺水腫，在肌間溝阻滯后瞬間發(fā)生，肌間溝阻滯可致膈神經(jīng)麻痹，膈神經(jīng)麻痹可引起胸悶、氣短，吸氧后能自行緩解，患者SpO2呈進(jìn)行性下降，膈神經(jīng)再被阻滯，誘發(fā)了**S,尿毒癥晚期患者麻醉時(shí)應(yīng)高度警惕，很常見(jiàn)的并發(fā)癥可能引起不可估量的后果。（Chinese Journal of Current Clinical Medicine 魏素芹，孫軍紅）