病歷簡介

    一般情況：患者，女，22歲，學(xué)生。

    主訴：發(fā)熱腰酸乏力1天，

    病史：既往2個月前行人流術(shù)，宮頸Ⅳ度糜爛，間斷尿路感染史，間斷口服多種避孕藥物3年，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。患者于入院前1天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高40℃，伴有腰部酸痛，乏力不適癥狀，無明顯咳嗽咳痰，惡心嘔吐，腹痛腹瀉，肌肉關(guān)節(jié)疼痛，無明顯皮疹，光敏，無胸悶胸痛，就診急診，查：血常規(guī)：WBC 15.1×10?9/L，HGB 111g/L，PLT 216×10?9/L，N 81.9%。尿常規(guī)：尿糖（-），尿膽紅素（+），尿酮體（-），尿潛血（+），尿蛋白（+），尿白細(xì)胞（2+），尿比重（1.030）?？紤]腎盂腎炎收治入院。患者自發(fā)病來精神飲食可，二便如常。

    查體：T 39.5℃，P 92次/分，R 16次/分，BP 120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，神志清楚，查體合作。全身皮膚黏膜未見黃染，皮疹，出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大。雙瞳孔左：右=3mm:3mm，對光反應(yīng)（+），口唇不紺。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈無怒張。兩側(cè)胸廓活動度一致，叩診清音，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心音有力，心律92次/分，心律齊。腹軟，無壓痛反跳痛肌緊張，肝脾肋下未及，右腎區(qū)叩擊痛（+），移動性濁音（-），雙下肢不腫，雙巴氏征（-）。

    初步診斷：發(fā)熱待查：腎盂腎炎。

    輔助檢查：
    血生化：尿酸235.6μmol/L、肌酐77.4μmol/L、尿素3.44mmol/L、間接膽紅素6.85μmol/L、直接膽紅素6.05μmol/L、總膽素12.9μmol/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶12.4IU/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶7.9IU/L、白蛋白34.2g/L、總蛋白50.1g/L、二氧化碳19.3mmol/L、氯化物104.7mmol/L、鈉133.8mmol/L、鉀3.21mmol/L。
    出凝血時間：部分凝血活酶時間40秒、凝血酶原時間15.9秒、纖維蛋白原4.73g/L、D-二聚體100ng/ml。
    尿常規(guī)：尿糖陰性、尿膽紅素陰性、尿酮體陰性、尿比重1.025、尿潛血陰性、尿酸堿度6、尿蛋白陰性、尿膽原3.2μmol/L、尿亞硝酸鹽陰性、尿白細(xì)胞+1。
    查泌尿B超：右腎實(shí)質(zhì)偏強(qiáng)回聲區(qū)。
    胸片，心電圖，超聲心動未見異常。

    追問患者病史，曾經(jīng)長期服用避孕藥史，螺旋CT增強(qiáng)掃描提示右腎多發(fā)性梗死灶。查免疫球蛋白、蛋白電泳及補(bǔ)體正常，抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（抗dsDNA）、可提取的核抗原（ENA）、抗中性白細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、抗心磷脂抗體及狼瘡抗凝物均陰性，可除外血管炎等相關(guān)疾病。查LDH、CK等酶未見異常。

    診斷：考慮患者腎臟梗死為陳舊性

    予以口服抗凝等治療預(yù)防再梗塞，治療2周腎叩擊痛消失停用藥物。

    病例討論

    腎梗塞常由腎動脈阻塞所致。常見疾病為心律失常、感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、人工瓣膜、風(fēng)濕性心臟病、心房或心室血栓脫落、動脈粥樣硬化、結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎動脈發(fā)育不良、創(chuàng)傷等。該患者為青年女性，無上述病史，無煙酒嗜好及其他不良嗜好，輔助檢查排除了血管炎和其他免疫性疾病等，故考慮單純因口服避孕藥引起的腎梗塞。腎梗塞本身的臨床表現(xiàn)取決于梗塞的程度和范圍，腎動脈及其分支因各種原因引起的阻塞可導(dǎo)致腎的缺血壞死性改變。螺旋CT普通掃描對腎臟的病變皆能大部分作出定性、定量的正確診斷。螺旋CT增強(qiáng)掃描因注射造影劑的量較大，注射速度較快，經(jīng)過心臟循環(huán)后第一次到達(dá)動脈血管內(nèi)的造影劑濃度較高，所以快速掃描后腎動脈血管及實(shí)質(zhì)的顯像效果甚好，而梗塞區(qū)及其所供血的動脈就與正常的腎實(shí)質(zhì)，血管形成了截然的對腎梗塞早期CT平掃常無異常改變，注射造影劑后，腎實(shí)質(zhì)病變區(qū)與正常腎實(shí)質(zhì)分界規(guī)則銳利，局部梗塞時，相當(dāng)于腎錐體階段動脈供血區(qū)呈楔形低密度灶，直達(dá)腎包膜，無占位效應(yīng)，腎周極少累及，后期梗死的腎實(shí)質(zhì)萎縮，形成瘢痕，皮質(zhì)凹陷，本例CT表現(xiàn)典型。螺旋CT增強(qiáng)掃描結(jié)合臨床表現(xiàn)是診斷腎梗塞的最佳方法，故在臨床上一旦疑有此病，應(yīng)立即做螺旋CT增強(qiáng)掃描，為治療提供依據(jù)。

    口服避孕藥（oral contraceptives，OC）是雌激素和孕激素的合劑，對凝血的影響主要與雌激素有關(guān)。雌激素通過纖維蛋白原、凝血因子（Ⅷ、Ⅳ、Ⅹ、Ⅺ等）的增多，抗凝血酶（ATⅢ）的減少，使血凝功能亢進(jìn)；雌激索可通過蛋白C的增多、蛋白S的減少使血小板聚集能力增強(qiáng)；還可使血小板對纖維結(jié)合蛋白、膠原蛋白Ⅰ、膠原蛋白Ⅲ的黏附性增加，從而使血小報的粘附性增強(qiáng)曲。孕激素能增加靜脈的容積和擴(kuò)張性，陣低血流量，有易患因素的婦女將導(dǎo)致靜脈淤血和血栓形成。OC能使體內(nèi)合成抗雌、孕激素抗體，而免疫復(fù)合物在循環(huán)中的停滯將破壞血管內(nèi)皮，干擾凝血因子和血小板聚集，從而形成血栓。