全身炎癥反應綜合征（SIRS） 這一概念是在1991年由美國胸科醫(yī)師學會與危重病醫(yī)學會（ ACCP/SCCM）在芝加哥聯合召開的聯席會議上提出。全身炎癥反應綜合征（SIRS） 是指在感染與非感染等因素刺激產生的一種失控的全身炎癥反應的統(tǒng)稱。2002年，加拿大、德國、荷蘭、英國、美國等國家的兒科專家們在成人醫(yī)學定義的基礎上，結合兒童不同年齡的生理特點，確定了全身炎癥反應綜合征（SIRS） 、感染、膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克的定義，并于2005年正式修訂了全身炎癥反應綜合征（SIRS） 的診斷標準，把膿毒癥更新為感染加全身炎癥反應綜合征（SIRS） 的概念。目前國內外已公認由感染引發(fā)的全身炎癥反應綜合征（SIRS） 即為膿毒癥，即sepsis=感染+全身炎癥反應綜合征（SIRS） 。本文重點介紹小兒全身炎癥反應綜合征的臨床診療思路。

    1 全身炎癥反應綜合征（SIRS） 的發(fā)病機制

    在嚴重感染時，細菌的毒素激活吞噬細胞，釋放大量炎癥介質和細胞毒素，如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒細胞，使內皮細胞損傷，血小板黏附，進一步釋放氧自由基和脂質代謝產物等，可在體內產生“瀑布”樣連鎖反應，引起組織細胞損傷，其中TNF-α是主要炎癥因子，在炎癥瀑布反應中起核心作用。全身炎癥反應綜合征（SIRS） 是機體在遭受嚴重損傷后，由失控的炎癥反應所致的“介質病”。

    從炎癥、全身炎癥反應綜合征（SIRS） 到多器官功能障礙綜合征（MODS）或多器官功能衰竭（MOF）體內發(fā)生的5種炎癥免疫反應為：
    （1）局部炎癥反應：炎癥反應和抗炎癥反應程度輕，僅形成局部反應；
    （2）有限的全身炎癥反應：炎癥反應和抗炎癥反應程度加重形成全身反應，但仍能保持平衡；
    （3）失控的全身炎癥反應：炎癥反應和抗炎癥反應不能保持平衡，形成過度炎癥反應，即全身炎癥反應綜合征（SIRS） 。
    （4）過度免疫抑制：形成代償性抗炎癥反應綜合征（compensatory anti- inflammatory response syndrome，CARS），導致免疫功能降低和對感染易感性增加引發(fā)全身感染；
    （5）免疫失衡：即失代償性炎癥反應綜合征，造成免疫失衡，導致MODS。

    2 全身炎癥反應綜合征（SIRS） 的臨床表現

    在原發(fā)病癥狀基礎上，可概括為：二個加快，二個異常，與二高一低一過度。
    （1）二個加快和兩個異常：即呼吸頻率與心律加快，體溫與外周白細胞總數或分數異常。
    （2）二高：①機體呈高代謝狀態(tài)：高耗氧量，通氣量增加，高血糖，蛋白質分解增加，呈負氮平衡與高乳酸血癥。②高動力循環(huán)狀態(tài)：高心輸出量和低外周阻力。
    （3）一低一過度：①一低：臟器低灌注-患兒出現低氧血癥，急性神志改變如興奮、煩躁或嗜睡，少尿；②一過度：即過度炎癥反應使血中多種炎癥介質和細胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8的含量及內源性一氧化氮濃度與C反應蛋白的測定數值明顯高于正常。

    3 全身炎癥反應綜合征（SIRS） 的臨床分期

    全身炎癥反應綜合征（SIRS） 是一個連續(xù)的動態(tài)過程，根據臨床表現將分以下6期。

    3.1 全身感染或膿毒癥（Ⅰ期）
    為全身炎癥反應綜合征（SIRS） 早期，體溫異常，過高或過低，心律加快，白細胞異常，增高或減少。

    3.2 膿毒癥綜合征（Ⅱ期）
    敗血癥加以下任意一項：（1）精神狀態(tài)異常；（2）低氧血癥；（3）高乳酸血癥；（4）少尿。

    3.3 早期膿毒癥休克（Ⅲ期）
    膿毒綜合征加血壓下降，微循環(huán)充盈差，對輸液和（或）藥物治療反應良好。

    3.4 難治性膿毒癥休克（Ⅳ期）
    膿毒癥性休克加血壓下降，微循環(huán)充盈差，持續(xù)>1h，需用正性血管活性藥物。

    3.5 多器官功能障礙綜合征即MODS（Ⅴ期）
    發(fā)生DIC、**S、肝腎及腦功能障礙及其中的任何組合。目前公認的器官功能障礙標準如下。
    3.5.1 心血管功能障礙
    1h內靜脈輸注9g/L鹽水>40ml/kg，仍有以下幾項者。
    （1）血壓下降且<同年齡組正常值第5 個百分位或收縮壓<同年齡組正常值2s。
    （2）需用血管活性藥物才能維持血壓在正常范圍[多巴胺>5μg/（kg·min）或任何劑量的多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素]。
    （3）具備下列5項中的2項：①不可解釋的代謝性酸中毒，堿缺失>5mmol/L;②動脈血乳酸水平增加，>正常值上限的2倍；③無尿[尿量<0.5ml/（kg·h）];④毛細血管再充盈時間延長（>5s）；⑤中心與周圍溫差>3℃。
    3.5.2 呼吸
    Pa（O2）/吸入氧體積分數（FiO2）<39.90kPa，無青紫型先天性心臟病，病前無肺部疾病[Pa（CO2）>8.65kPa]，或超過基線2.66kPa以上，證明需要高體積分數氧或FiO2>0.5才能維持氧飽和度≥920ml/L，需要緊急行侵入或非侵入性機械通氣。
    3.5.3 神經
    Glasgow昏迷評分≤11分，精神狀態(tài)急性改變，伴Glasgow昏迷評分從基線下降≥3分。
    3.5.4 血液
    血小板計數<80×109/L或在過去3天內從最高值下降50%，國際標準化比值>2（標準化的血小板計數）。
    3.5.5 腎臟
    血清肌酐為同年齡組正常值上限的2倍，或較基線增加2倍。
    3.5.6 肝臟
    總膽紅素≥68.4μmol/L，ALT高于同齡正常值上限的2倍。

    3.6 死亡

    4 生物學標志物檢測

    近年來在炎癥生物學標志物和細胞分子免疫機制方面取得重要進展。反應蛋白（C-reactive protein,CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、IL-2、IL-6、TNF-α等是目前常用的生物標志物。

    4.1 CRP
    CRP是一種在急性炎癥時出現的典型的急性時相蛋白，主要在肝臟合成，具有激活補體和促進巨噬細胞及中性粒細胞的吞噬作用[5]，在炎癥過程時升高，出現的快，一般在感染后4～6h出現，隨炎癥的變化發(fā)生變化。有研究表明CRP在全身炎癥反應綜合征（SIRS） 并發(fā)嚴重器官功能障礙時明顯升高；它監(jiān)測感染比傳統(tǒng)的體溫、白細胞計數更加敏感。研究表明，患者發(fā)生全身炎癥反應綜合征（SIRS） 時CRP明顯升高且全身炎癥反應越重CRP升高越明顯。由感染因素引發(fā)的全身炎癥反應綜合征（SIRS） 比非感染因素引發(fā)的全身炎癥反應綜合征（SIRS）  CRP升高更加明顯；CRP升高越明顯的患者發(fā)生MODS及病死率越高，病情越重。因此，CRP可以作為全身炎癥反應綜合征（SIRS） 者全身炎癥反應嚴重程度的敏感而非特異的標志物，同時CRP高低可以預測CRP患者病情的輕重及預后。但特異性不高，不能區(qū)分細菌和其他類型的炎癥，當炎癥已減輕，臨床癥狀改善后，CRP仍可維持數日。

    4.2 PCT
    PCT是降鈣素的前體，在病理狀態(tài)下，PCT由甲狀腺外的其他器官組織產生。另外，在內毒素的刺激下，中性白細胞也可能是血清PCT的來源?；颊甙l(fā)生感染后其血清PCT濃度升高較早，約24h達到峰值，因此PCT可較早提示膿毒癥的發(fā)生。正常人血清PCT水平低于0.1μg/L，有研究認為，全身炎癥反應綜合征（SIRS） 患者PCT平均值為0.6μg/L，膿毒癥為3.5μg/L，嚴重膿毒癥為6.2μg/L，膿毒性休克為21.3μg/L。PCT對于膿毒癥診斷的敏感性較高，特異性略低，因此使用PCT 作為膿毒癥診斷的排除指標可能更準確。另有研究發(fā)現，在膿毒癥病原學診斷方面PCT 還可以輔助判斷病原菌的類型，較之革蘭陽性菌，革蘭陰性菌感染后血清PCT 水平略高，但這并不說明革蘭陰性菌膿毒癥嚴重程度更高。PCT還與膿毒性休克患者器官衰竭的嚴重程度和病死率有關，在治療24h后PCT水平下降者預后較好。

    5 全身炎癥反應綜合征（SIRS） 的治療

    首先要加強監(jiān)護，連續(xù)監(jiān)測心律、呼吸、血壓、微循環(huán)充盈時間、體溫、血氧飽和度或血氧分壓和血氣分析，有條件時監(jiān)測中心靜脈壓；監(jiān)測重要臟器功能、凝血功能和DIC 指標、血尿素氮和肌酐；記錄每次尿量。監(jiān)測項目中以血壓及尿量為最重要，可反應是否有休克和MODS。其次根據小兒處于疾病的不同階段給予積極、有效的治療。

    5.1 Ⅰ期（膿毒癥期）
    5.1.1 抗感染
    （1）全身應用抗生素；
    （2）腸道局部滅菌：可用慶大霉素0.2～0.5萬U/（kg·d），每天2次，每次合用甲硝唑7.5～15mg/kg，每隔8h口服或鼻飼；
    （3）免疫保護治療：大劑量靜脈丙種球蛋白（IVIG）：200～400mg/（kg·d），連用5天。耿榮、林冬云報告IVIG治療全身炎癥反應綜合征（SIRS） 取得較好效果。
    5.1.2 清除炎性介質和細胞因子
    （1）連續(xù)腎替代療法：持續(xù)靜脈血過濾和持續(xù)靜脈血透析；
    （2）血漿置換。
    5.1.3 抑制炎性介質與細胞因子
    （1）非甾體類藥物：可降溫，也能部分抑制炎性因子，常用布洛芬混懸液每次0.5ml/kg，每天4次。
    （2）腎上腺皮質激素：小劑量地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次。
    （3）炎性介質單克隆抗體：較成熟的是TNF-α抗體和抗內毒素脂多糖抗體的應用。
    （4）自由基清除劑的應用：大劑量維生素C與維生素E。
    （5）氧療。

    5.2 Ⅱ期（膿毒綜合征）和Ⅲ期（休克早期)
    5.2.1 大劑量腎上腺皮質激素
    血壓不能維持或尿量明顯減少[<1ml/（kg·h）]持續(xù)2h，朱建幸主張應積極應用大劑量腎上腺素皮質激素，首選地塞米松2～10mg/（kg·d），分2～4次，也可用甲基強的松龍。馮琪等則認為糖皮質激素在治療全身炎癥反應綜合征（SIRS） 中未顯示其作用。
    5.2.2 維持有效循環(huán)和灌注
    （1）擴容：首選2/3至等張晶體溶液10～20ml/kg，在1～2h內輸入。其次可輸血漿、白蛋白及低分子右旋糖酐。
    （2）代謝與營養(yǎng)支持：補充維生素、氨基酸、蛋白質、脂肪乳。脂肪乳有利于清除TNF-α和其他炎癥介質，防止MODS，尤其是ω-3不飽和脂肪酸的作用較明顯，出現肝損害時應慎用。

    5.3 Ⅳ期（難治性休克期)
    5.3.1 血管活性藥的應用
    （1）多巴胺：5～10μg/（kg·min）持續(xù)滴注，Sharma等認為如效果不佳則改用去甲腎上腺素0.2～1.35μg/（kg·min）或起始即予去甲腎上腺素治療。
    （2）多巴酚丁胺：2.5～10μg/（kg·min），朱建幸發(fā)現，在多巴胺與多巴酚丁胺同時應用的情況下，有些病例血壓難以提升，故建議在難治性休克期不宜將多巴胺與多巴酚丁胺合用，其可能機制為對小動脈的多巴胺受體與β受體的作用過度和協(xié)同興奮有關。
    （3）其他血管活性藥：如東莨菪堿、阿托品；縮血管藥物一般不主張應用。
    5.3.2 糾正代謝性酸中毒
    據血氣分析BE負值計算NaHCO3用量。
    5.3.3 腎上腺皮質激素
    可如前述應用大劑量地塞米松或甲基強的松龍。
    5.3.4 繼續(xù)補充液體
    可按100～150ml/（kg·d），補給1/3～1/2張含鈉晶體液，同時繼續(xù)補給血漿或低分子右旋糖酐。
    5.3.5 防止與治療
    DIC 在DIC早期或高凝期應用肝素目前幾無爭議，首劑20U/kg靜脈推注后，用10U/（kg·min）靜滴維持。近年來有報告用超微劑量肝素，每次3～5U/kg，皮下注射，q12h～q8h，取得較好療效。

    5.4 Ⅴ期及重要臟器功能障礙的干預
    5.4.1 ALI/**S的處理
    （1）呼吸支持：正壓通氣。
    （2）NO吸入及NO供體的應用。
    （3）肺表面活性物質的應用。
    （4）液體通氣（PV）及體外氧合膜肺。
    5.4.2 心功能損害的治療
    （1）心肌營養(yǎng)：主要是ATP和酶類藥物；每日應用大劑量維生素C，謹慎補鉀。
    （2）正性肌力藥物的應用：國外學者用磷酸二酯酶抑制劑對全身炎癥反應綜合征（SIRS） 病人治療，改善心功能效果較好，MODS合并心衰應用洋地黃類藥物的報告較少，因其作用較差，并易中毒。
    5.4.3 急性腎衰
    可遵循“大進大出”的原則，速尿每次5～10mg/kg，q6h～q8h，必要時做血液透析療法。
    5.4.4 血液凈化療法
    包括連續(xù)腎替代療法，血漿置換及免疫吸附方法。

    此外，有報告用中藥大黃輔助治療全身炎癥反應綜合征（SIRS） ，每次用生大黃粉100mg/kg，口服或鼻飼，每日3次，5天為1個療程，取得較好療效。

    6 小結

    總之， 全身炎癥反應綜合征（SIRS） 是以細胞因子以及炎癥介質的異常表達、免疫調節(jié)失衡為基礎，廣泛組織細胞損傷為結果的一系列病理生理學過程。MODS病情兇險、病死率高，如何對全身炎癥反應綜合征（SIRS） 及全身炎癥反應綜合征（SIRS） 向MODS發(fā)展進行及時、準確的早期監(jiān)測，達到早期干預治療，阻斷全身炎癥反應綜合征（SIRS） 的發(fā)展，是我們工作的重點。早期監(jiān)測多項指標有利于我們判斷病情，指導治療。