鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院感染的重要條件致病菌。氣管插管或氣管切開、機(jī)械通氣、留置導(dǎo)尿管、中央靜脈置管、手術(shù)等有創(chuàng)操作易破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境，致機(jī)體免疫功能下降，鮑曼不動(dòng)桿菌感染機(jī)會(huì)增加。

    國內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，臨床上鮑曼不動(dòng)桿菌感染日益增多，并呈現(xiàn)多重耐藥現(xiàn)象，醫(yī)師選用抗菌藥物面臨著多重挑戰(zhàn)。筆者在此介紹臨床藥師參與1例泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌引起肺內(nèi)感染的治療體會(huì)。

    病例簡介

    患者男性，73歲，突發(fā)頭痛24天，于某年6月10日收治入院。磁共振成像（MRI）檢查示：腦內(nèi)血腫、左側(cè)前交通動(dòng)脈瘤破裂、蛛網(wǎng)膜下腔出血。在神經(jīng)內(nèi)科予脫水、抗血管痙攣、抗纖溶治療。6月19日轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科，醫(yī)師為其在全麻下實(shí)施左額顳開顱、前交通動(dòng)脈瘤夾閉切除術(shù)。術(shù)后予以脫水、糖皮質(zhì)激素抗炎抗癲癇藥物治療，并行氣管插管、予以機(jī)械通氣。7月1日起，患者體溫升高，在38℃～39℃間波動(dòng)，咳黃痰。痰培養(yǎng)結(jié)果為泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染。血常規(guī)檢查示：白細(xì)胞15.03×109/L，中性粒細(xì)胞比例為91.3%。醫(yī)師給予抗感染治療：美羅培南 1 g，每8小時(shí)1次；氨曲南1 g，每8小時(shí)1次。3日后患者體溫?zé)o明顯下降，請(qǐng)藥劑科會(huì)診。

    藥師建議：停用上述抗生素，7月4日改用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1.5 g，每12小時(shí)1次。7月5日，患者體溫下降至37.2℃，之后體溫逐漸恢復(fù)正常，痰逐漸消失。7月8日查血常規(guī)示：白細(xì)胞7.99×109/L，中性粒細(xì)胞比例為85.8%。隨后，患者所有指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。

    藥師分析

    鮑曼不動(dòng)桿菌是一種條件致病菌，住院患者免疫力低下，機(jī)械通氣、留置導(dǎo)尿管、使用免疫抑制劑和抗生素、重癥監(jiān)護(hù)病房入住時(shí)間延長及手術(shù)等，都與鮑曼不動(dòng)桿菌感染有關(guān)。而廣譜抗生素的應(yīng)用易致機(jī)體內(nèi)菌群失調(diào)，使條件致病菌（鮑曼不動(dòng)桿菌）在一定條件下引起感染，并極易在院內(nèi)暴發(fā)流行。大量監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，近年來，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大部分抗菌藥的耐藥率呈上升趨勢。

    根據(jù)衛(wèi)計(jì)委2006～2007年對(duì)全國7613株鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率的分析結(jié)果（如圖），目前鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的耐藥率最低，僅為13.4%。此外根據(jù)我院1997～2006年從痰液和腦脊液分離出的鮑曼不動(dòng)桿菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，該菌僅對(duì)少數(shù)藥物敏感，對(duì)亞胺培南的敏感率為100%，對(duì)頭孢哌酮敏感率為33%，對(duì)阿米卡星敏感率為40%。近10年的藥敏監(jiān)測結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨曲南的敏感率只有8%，對(duì)美羅培南耐藥率非常高。因此，藥師建議停用這兩種抗生素。

    該患者曾接受顱內(nèi)手術(shù)，由于亞胺培南可能引發(fā)癲癇，故可排除此種藥物。頭孢哌酮是第3代頭孢菌素，其敏感菌主要是革蘭陰性需氧菌，對(duì)革蘭陽性需氧菌和厭氧菌也有抗菌活性，主要作用于細(xì)菌的青霉素結(jié)合蛋白。舒巴坦為酶抑制劑，可抑制β內(nèi)酰胺酶，增強(qiáng)頭孢哌酮的抗菌活性，且舒巴坦對(duì)某些酶的抑制作用優(yōu)于克拉維酸，對(duì)奈瑟菌屬和不動(dòng)桿菌亦具抗菌活性。故不動(dòng)桿菌感染時(shí)可選用加舒巴坦的β內(nèi)酰胺類抗生素治療。

    藥師建議

    為減輕醫(yī)師選擇抗菌藥物的壓力，延緩細(xì)菌耐藥發(fā)生，當(dāng)臨床醫(yī)師對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床情況及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物，必要時(shí)可聯(lián)合用藥。目前臨床上以亞胺培南-西司他丁和β內(nèi)酰胺酶抑制劑為第一線藥物。對(duì)耐亞胺培南的鮑曼不動(dòng)桿菌感染者，可選用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合左氧氟沙星和阿米卡星治療。對(duì)重癥、多重耐藥，尤其是全耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌感染者，可選用亞胺培南聯(lián)合妥布霉素或阿米卡星，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合阿米卡星，頭孢他啶、氟喹諾酮類聯(lián)合阿米卡星治療。多黏菌素B、亞胺培南和利福平三者間也有協(xié)同殺菌作用。