病例簡介

    患者，男，年齡25歲，患有脆性糖尿病和糖尿病性胃輕癱，在持續(xù)嘔吐24 h之后被父母發(fā)現(xiàn)暈倒在谷倉中。入院時，該患者面色蒼白，主訴上腹部和右側(cè)腹痛痛，從右上象限放射至胸腔?；颊唧w溫為37.2℃，心律為110次/min，血壓為109/72 mmHg，血氧飽和度為100%，呼吸率為22次/min。體格檢查發(fā)現(xiàn)患者發(fā)汗，左上象限和上腹部壓痛，無反跳痛或肌緊張，腸鳴音減弱。白細(xì)胞計數(shù)為23,800/μl，中性粒細(xì)胞占75.6%。血糖水平為69 mg/dl，乳酸水平為0.7 mg/dl。在急診室置入一根鼻胃管，排出300 ml暗色膽汁?？诜挽o脈注射造影劑行腹部CT掃描，發(fā)現(xiàn)胃皺襞增厚，胃壁有氣體，胃擴張并充滿液體（見圖1）。給予其廣譜抗生素（萬古霉素、哌拉西林三唑巴坦、甲硝唑和氟康唑）和可調(diào)量性胰島素治療。開始腸道休息和全腸外營養(yǎng)（TPN）。
 

       入院第4 d再次使用造影劑行腹部CT掃描，發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)積氣有所改善（見圖2），但仍觀察到胃擴張。患者的白細(xì)胞增多癥有所好轉(zhuǎn)。為治療胃擴張，從入院第5 d開始使用胃復(fù)安。入院第10 d，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)了一枚含有食物和分泌物的巨大胃石，復(fù)習(xí)CT掃描圖像測得胃石大小為11 cm×8 cm。這枚植物胃石無法被取出或排出。存在壞死性胃底潰瘍。將抗生素方案經(jīng)驗性縮窄為哌拉西林三唑巴坦。給予該患者無渣液體飲食，但在轉(zhuǎn)為軟質(zhì)食物時再次發(fā)生腹痛和白細(xì)胞增多癥。入院14 d時再次行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃石已排出，壞死性潰瘍穩(wěn)定。采用胃復(fù)安治療胃輕癱，與內(nèi)分泌科會診進(jìn)行血糖監(jiān)測。入院18 d后出院回家，繼續(xù)采取糖尿病飲食和促進(jìn)蠕動藥物。出院后2周時復(fù)查胃鏡，發(fā)現(xiàn)胃底潰瘍正在愈合，患者繼續(xù)使用胃復(fù)安和質(zhì)子泵抑制劑。3個月后隨訪，發(fā)現(xiàn)潰瘍已痊愈，患者的癥狀恢復(fù)至基線狀態(tài)。
 

       討論

    氣腫性胃炎（EG）是一種由胃壁產(chǎn)氣細(xì)菌感染引起的一種疾病，自從19世紀(jì)初期首次被報道以來，EG一直是一種罕見而致命的疾病。在現(xiàn)有英文文獻(xiàn)中，迄今僅有53例報道。Yalamanchili等人的回顧性分析顯示，EG總死亡率為62%，而接受手術(shù)探查或胃切除術(shù)的患者的死亡率為21%。因此，早期診斷和采用廣譜抗生素治療至關(guān)重要。手術(shù)指征包括胃穿孔或無法控制的膿毒癥。采用外科器械進(jìn)行非手術(shù)治療，是一種可改善患者預(yù)后的治療選擇。

    氣腫性胃炎的危險因素包括糖尿病所致免疫抑制、酒精濫用、惡性腫瘤或腹部手術(shù)后，以及攝入腐蝕性酸類、酒精或抗炎藥物伴隨的胃損傷。曾有報道稱，1名有危險因素者因過量喝可樂而導(dǎo)致氣腫性胃炎。就我們報告的這例患者而言，其過度嘔吐是糖尿病控制不佳引起胃輕癱加重的結(jié)果。植物胃石不僅可能是病原體的孳生灶，而且可能通過局部刺激而促進(jìn)了胃潰瘍的形成。植物胃石是胃穿孔的已知危險因素，而且與氣腫性胃炎之間存在獨立相關(guān)性。20世紀(jì)早期的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中記載了若干例與攝入蒲公英、柿子和豆角有關(guān)的植物胃石合并氣腫性胃炎。

    氣腫性胃炎的診斷依賴于腹部CT掃描，后者可顯示胃皺襞增厚和胃壁氣體。X線平片也有助于顯示胃大彎處的氣體。氣腫性胃炎與胃氣腫的區(qū)別在于，前者存在感染（表現(xiàn)為白細(xì)胞增多癥），有腹痛和嘔血癥狀，體格檢查顯示上腹部壓痛。

    行胃活檢或血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)，最常見的病原體為鏈球菌和大腸埃希菌?；旧纤械牟≡伎赡芘c氣腫性胃炎有關(guān)，包括胃毛霉菌病，因此初始治療應(yīng)采用廣譜抗生素，包括抗真菌藥物。

    抗生素、腸道檢查、全腸外營養(yǎng)和一系列腹部檢查是治療的基石。鼻胃管吸出物和胃活檢已被用于幫助確定致病微生物。胃鏡檢查和病史提示，巨大植物胃石所致感染是胃黏膜損傷的病因。胃鏡已被證明是一種相當(dāng)安全的診斷工具（胃穿孔并發(fā)癥發(fā)生率僅為0.001%），我們利用胃鏡輔助診斷、指導(dǎo)治療決策和評估康復(fù)情況。

    對氣腫性胃炎這種急癥患者行胃切除術(shù)的受益尚未得到證明，因此在無穿孔的情況下應(yīng)避免手術(shù)，雖然尚不清楚急診手術(shù)預(yù)后不良的原因是組織易碎還是患者選擇不當(dāng)。氣腫性胃炎的遠(yuǎn)期后遺癥包括胃攣縮或狹窄，據(jù)報道最多可有21%的患者受累。