【處方3】

    美托洛爾25mg，每天2次，口服；

    阿司匹林腸溶片300mg，每天1次，口服；

    辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時(shí)口服；

    通心絡(luò)膠囊4粒，每天3次，口服；

    低分子量肝素5000U，每天2次，皮下注射；

    硝酸甘油0.3mg，舌下含化，5分鐘1次；

    10％葡萄糖注射液500ml，硝酸甘油10mg，ivgttl0～30 ug/分。

    適應(yīng)癥：48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛。

    分 析：心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含0.3mg為宜。對(duì)于已有含服經(jīng)驗(yàn)的患者，心絞痛癥狀嚴(yán)重時(shí)也可以1次含0.6mg。心絞痛發(fā)作時(shí)若含服硝酸甘油1次無(wú)效，可每隔5分鐘再含1次，若連續(xù)含硝酸甘油3次仍不能控制疼痛癥狀，應(yīng)隨即應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注。

    硝酸甘油可控制心絞痛發(fā)作，美托洛爾、阿司匹林、辛伐他汀、通心絡(luò)聯(lián)合治療靜息心絞痛，可防止心絞痛發(fā)作，能降低嚴(yán)重心臟事件的發(fā)生率。

    【處方4】

    硝酸異山梨酯10mg，每天3次，口服；

    美托洛爾25mg，每天2次，口服；

    依那普利10mg，每天1次，口服；

    阿司匹林100mg，每天1次，口服；

    辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時(shí)口服。

    適應(yīng)癥：梗死后心絞痛。

    分 析：硝酸異山梨酯、美托洛爾、依那普利、阿司匹林、辛伐他汀可防止心絞痛發(fā)作，能降低梗死后心絞痛患者死亡和再梗死的風(fēng)險(xiǎn)。

    【處方5】

    氨氯地平5mg，每天1次，口服；

    阿司匹林腸溶片150mg，每天1次，口服；

    辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時(shí)口服。

    適應(yīng)癥：變異型心絞痛。

    分 析：鈣拮抗藥是治療變異型心絞痛的首選用藥，并可與硝酸酯類、B受體阻斷藥合用。B受體阻斷藥不宜單獨(dú)用于變異型心絞痛。氨氯地平治療變異型心絞痛效果顯著，可改善心室收縮功能，不良反應(yīng)少，可安全用于心力衰竭患者。

    氨氯地平、阿司匹林、辛伐他汀聯(lián)合治療變異性心絞痛，可防止心絞痛發(fā)作，能降低嚴(yán)重心臟事件的發(fā)生率。

    3 急性心肌梗死

    急性心肌梗死（AMI）是心肌缺血性壞死。為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。絕大多數(shù)的AMI是由于不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破潰，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高以及心電圖動(dòng)態(tài)性改變，可發(fā)生心律失常，休克或心力衰竭，則屬冠心病的嚴(yán)重類型。

    AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：（1）缺血性胸痛的臨床病史；（2）心電圖的動(dòng)態(tài)演變；（3）心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變。

    過(guò)去將AMl分為Q波心梗和非Q波心梗是一種回顧性分類，已不適合臨床工作的需要，目前強(qiáng)調(diào)以ST段是否抬高進(jìn)行分類。當(dāng)心肌缺血心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域ST段抬高時(shí)，已表明此時(shí)對(duì)應(yīng)的冠脈已經(jīng)閉塞而導(dǎo)致心肌全層損傷，伴有心肌壞死標(biāo)記物升高，臨床上診斷為ST段抬高性心梗（STEMI）。

    此類患者絕大多數(shù)進(jìn)展為較大面積心肌Q波心梗。胸痛如不伴有ST段抬高，常提示相應(yīng)的冠狀動(dòng)脈尚未完全閉塞，心肌缺血損傷尚未波及心肌全層，心電圖可表現(xiàn)為 ST段下移或T波倒置等。此類患者如同時(shí)有血中心肌標(biāo)記物或心肌酶升高，仍說(shuō)明有心肌壞死，只是范圍較小尚未波及心肌全層，臨床上列為NSTEMI。此類心梗如果處置不當(dāng)，也可進(jìn)展為釘STEMI。

    對(duì) STEMI，強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院。急性期臥床休息，保持環(huán)境安靜，持續(xù)心電，血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常，血流動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。最初幾日間斷或持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，嚴(yán)重左心衰竭患者多伴有嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的適應(yīng)癥：（1）伴有ST段抬高或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）的心肌梗死患者，能在發(fā)病12h內(nèi)施行PCI；或是發(fā)病12h后仍有癥狀者，由有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師在具備一定條件的導(dǎo)管室及時(shí)施行PCI者，（2）伴有ST段抬高或新出現(xiàn)的完全性LBBB的心肌梗死患者，發(fā)病36h內(nèi)發(fā)生心源性休克，年齡<75歲，可以在休克發(fā)生18h內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師在具備一定條件的導(dǎo)管室完成PCI者。

    【處方1】

    美托洛爾25mg，每天2次，口服；

    阿司匹林腸溶片300mg，每天1次，口服；

    辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時(shí)口服；

    哌替啶100mg，肌內(nèi)注射；

    低分子肝素5000U，每天2次，皮下注射，10～14天；

    5％葡萄糖注射液500ml，硝酸甘油lOmg，靜脈滴注10～30ug／min，10％葡萄糖注射液500ml，胰島素l0U，10％氯化鉀10ml，靜脈滴注，每天1次，7～10天。

    適應(yīng)癥：非ST段抬高性心肌梗死。

    分 析：AMI時(shí)，劇烈胸痛使患者交感神經(jīng)過(guò)度興奮，產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速、血壓升高和心肌收縮功能增強(qiáng)，從而增加心肌耗氧量，并易誘發(fā)快速性室性心律失常，應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛藥。

    哌替啶是人工合成的阿片受體激動(dòng)藥，鎮(zhèn)痛效能是嗎啡的1/10，持續(xù)時(shí)間2～4小時(shí)，鎮(zhèn)靜作用較弱。哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)l～2小時(shí)后再注射1次，以后每4～6小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。注意呼吸功能的抑制，長(zhǎng)期應(yīng)用可成癮。

    硝酸酯類藥物可輕度降低AMI患者病死率，對(duì)伴再發(fā)性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓患者更為適宜。AMI早期通常使用硝酸甘油靜脈滴注 24～48小時(shí)，然后改用口服硝酸異山梨酯。硝酸甘油的不良反應(yīng)有頭痛、反射性心動(dòng)過(guò)速和低血壓等，AMI合并低血壓（收縮壓≤90mmHg）或心動(dòng)過(guò)速 （心律≥100次／分）者禁用。下壁伴右室梗死時(shí)，因更易出現(xiàn)低血壓，應(yīng)慎用硝酸甘油。

    B受體阻斷藥通過(guò)減慢心律、降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來(lái)減少心肌耗氧量，對(duì)改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積、降低急性期病死率有肯定的療效。在無(wú)該藥禁忌證的情況下應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用。常用的B受體阻斷藥為美托洛爾，常用劑量為25～50mg，每天2次。用藥需嚴(yán)密觀察，使用劑量必須個(gè)體化。在較急的情況下，如前壁AMI伴劇烈胸痛或高血壓者，B受體阻斷藥亦可靜脈使用，美托洛爾靜脈注射劑量為5mg/次，間隔5分鐘后可再給予1～2次，繼口服維持。禁忌證：①心律<60次/分l②動(dòng)脈收縮壓<100mmHgI③中重度左心衰竭④二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR問(wèn)期>0.24秒；⑤嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病或哮喘；⑥末梢循環(huán)灌注不良。相對(duì)禁忌證：①哮喘病史，②周?chē)芗膊?；?型糖尿病。

    葡萄糖一胰島素一氯化鉀溶液可促進(jìn)心肌攝取和代謝葡萄糖，使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，以利于心臟的正常收縮，減少心律失常，并促使ST段抬高下降。

    上述藥物治療非ST段抬高性心肌梗死，可縮小心肌梗死面積，減少心律失常，降低病死率。