主訴及現(xiàn)病史：女性，52 歲，2014 年 9 月就診于國際醫(yī)療援助機(jī)構(gòu)駐利比里亞埃博拉治療中心，主訴發(fā)熱、肌肉和關(guān)節(jié)痛 5 天。發(fā)病 1-2 天隨即出現(xiàn)頭痛、厭食、惡心、輕度腹瀉及胸痛?；颊邲]有黏膜或胃腸道出血、腹痛、皮疹、呃逆、咳嗽、嘔吐、下肢腫脹或意識不清。

    既往史：高血壓、哮喘病史，否認(rèn)手術(shù)或過敏史，否認(rèn)藥物濫用史。

    個(gè)人史：患者是一名外科護(hù)士，在利比里亞邦州一家農(nóng)村醫(yī)院工作。近期協(xié)助完成了數(shù)個(gè)剖宮產(chǎn)手術(shù)；曾在醫(yī)院急診車上坐于司機(jī)旁邊并不免有肢體接觸，而司機(jī)在患者發(fā)病前 2 周已死于發(fā)熱性疾病?；颊咭鸦?，同丈夫生活在一起。

    家族史：具體不詳。

    問題 1：該病例應(yīng)考慮以下哪兩種診斷？

    A. 埃博拉病毒病

    B. 瘧疾

    C. 絲蟲病

    D. 血吸蟲病

    E. 結(jié)核病

    F. 內(nèi)臟利什曼?。ê跓岵。?br />
    正確答案：A、B

    解析：患者生活在埃博拉流行地區(qū)并出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，因此應(yīng)高度懷疑感染埃博拉的可能性。此外，患者還是一名醫(yī)務(wù)工作人員，更增加了其發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。為了避免醫(yī)務(wù)人員和其他患者進(jìn)一步發(fā)生感染，照料患者必須嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)措施和操作規(guī)程，所以埃博拉感染早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是關(guān)鍵，從而降低感染率、較少死亡風(fēng)險(xiǎn)。

    在西非地區(qū)，發(fā)病時(shí)同埃博拉癥狀相似的疾病還有很多，如瘧疾、傷寒、細(xì)菌感染性膿毒癥、痢疾、霍亂、鉤體病、登革熱、立克次體病、虱傳回歸熱、腦膜炎、病毒性肝炎、流感、拉沙熱；其中，拉沙熱和埃博拉危險(xiǎn)程度類似，在利比里亞、幾內(nèi)亞、塞拉利昂和尼日利亞流行，兩種傳染病都需要嚴(yán)格遵循生物安全 4 級水平的隔離措施。

    血吸蟲病是在西非地區(qū)較為常見的一種寄生蟲病，患者表現(xiàn)有慢性肝病或血尿；血吸蟲病急性發(fā)作形式「片山熱」可見于首次暴露的旅游者，但疾病流行區(qū)當(dāng)?shù)鼐用駝t不常見。

    內(nèi)臟利什曼?。ê跓岵。┌l(fā)病特點(diǎn)是陣發(fā)性發(fā)熱、消瘦、脾腫大，但該病在西非地區(qū)并不常見；結(jié)核病也可引起發(fā)熱，但成年患者（未感染 HIV 病毒）典型表現(xiàn)為咳嗽，而本例患者沒有該癥狀；患者也沒有表現(xiàn)出絲蟲病的癥狀。

    問題 2：護(hù)理本例患者時(shí)，應(yīng)采取下列哪四種預(yù)防感染措施？

    A. 防范空氣傳播：病毒顆粒存在于氣溶膠中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)佩戴好呼吸面罩，患者病房負(fù)壓隔離；

    B. 避免身體接觸：病毒直接接觸傳播，要求所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房前要穿戴好隔離服和手套；

    C. 防止飛沫傳播：病毒存在于鼻腔和呼吸道分泌物中，要求醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房前要戴好外科口罩和護(hù)目鏡；

    D. 病房隔離：將患者至于單獨(dú)房間，并在房門上標(biāo)明防護(hù)措施注意事項(xiàng)；

    E. 制定護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：由于病毒可能通過血液、體液、滲出液、分泌物、不完整的皮膚和黏膜進(jìn)行傳播，應(yīng)對所有患者（無論**還是**）制定標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防感染措施，如注意手部清潔、穿戴好手套 / 隔離服 / 面罩 / 護(hù)目鏡以及注射操作安全。

    正確答案：B、C、D、E

    解析：埃博拉病毒通過直接或間接接觸有癥狀感染者的黏膜（如眼、鼻、口腔）、不完整皮膚或體液等進(jìn)行傳播，**傳播感染可能性不大。雖然病毒不能通過完整皮膚傳播，但可在完整皮膚表面存活數(shù)小時(shí)之久，并在無意中通過觸摸眼、鼻、口發(fā)生感染。

    埃博拉病毒傳播的這些特性突出了早發(fā)現(xiàn)、早隔離**的重要性，應(yīng)在患者進(jìn)展出現(xiàn)嘔吐、腹瀉或出血癥狀前就進(jìn)行隔離，避免通過上述途徑擴(kuò)散感染。值得注意的是，對于大多數(shù)埃博拉患者，追蹤其**有助于返現(xiàn)感染源，而該方法對于多數(shù)空氣傳播病毒感染則無效。

    照料疑似或**的措施應(yīng)包括：接觸防護(hù)、避免飛沫傳播、制定護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及病房隔離。照料疑似患者以后，即使戴著雙層手套也應(yīng)注意勤洗手；醫(yī)務(wù)人員身體表面每個(gè)部位都要得到完全覆蓋防護(hù)。

    目前，沒有確切證據(jù)表明埃博拉扎伊爾病毒株（導(dǎo)致近期西非疫情的罪魁禍?zhǔn)祝┛赏ㄟ^空氣傳播，因此認(rèn)為諸如使用負(fù)壓病房沒有必要性；然而，由于病毒可通過痰液或唾液等飛沫傳播，因而有必要使用面罩和護(hù)目鏡覆蓋所有皮膚黏膜處加以防護(hù)。具體操作規(guī)程可參照美國 CDC 推薦的標(biāo)準(zhǔn)（http://www.cdc.gov/vhf/ebola/healthcare-us/hospitals/infection-control.html）。

    體格檢查：本例患者腋溫 37.6℃，呼吸 16 次 / 分，心律 105 次 / 分，血壓及氧飽和度未測（防止污染儀器）；患者神清語利、步入病房，急性病容；全身未見明顯皮疹；鞏膜無黃染、結(jié)膜未見充血或出血；口腔黏膜干燥、無出血；心音有力、律齊，無呼吸困難；腹軟無壓痛，肝、脾未及腫大。

    學(xué)習(xí)要點(diǎn)：臨床癥狀和體征

    潛伏期：初始感染和首發(fā)癥狀之間階段可持續(xù) 21 天，多數(shù)持續(xù) 4-10 天。該階段患者感覺尚可，并且不具傳染性。該階段檢測埃博拉病毒通常結(jié)果為陰性，因?yàn)椴《据d量尚不足夠達(dá)到 RT-PCR 試劑盒檢測得到的最低水平。

    早期癥狀可表現(xiàn)為發(fā)熱（87%）、疲勞乏力（76%）、嘔吐（68%）、腹瀉（66%）、厭食（65%）、頭痛（53%）、腹痛（44%）、關(guān)節(jié)肌肉痛（39%）、胸痛（37%）；晚期癥狀可表現(xiàn)為吞咽困難（33%）、呼吸困難（23%）、咽痛（22%）、結(jié)膜炎（21%）、出血（18%）、譫妄（13%）、呃逆（11%）和黃疸（10%）（數(shù)據(jù)來源：2014 年 9 月 14 日幾內(nèi)亞、利比里亞、尼日利亞、塞拉利昂確診和高度疑似埃博拉病例統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

    恢復(fù)期：患者疲勞乏力、關(guān)節(jié)肌肉痛可持續(xù)數(shù)周之久，出現(xiàn)晚期并發(fā)癥如葡萄膜炎、關(guān)節(jié)炎和胰腺炎；癥狀發(fā)作后三周內(nèi) PCR 檢測血液埃博拉 RNA 結(jié)果往往為陰性，尿液和汗液陰性結(jié)果陰性還要更久些；一旦癥狀緩解且血液檢測結(jié)果正常，患者就不再具備傳染性，可安全返回家中和參加工作。

    然而，在患者感染后 3 個(gè)月時(shí)，仍能從**中檢測得到病毒 RNA。雖然病毒是否能通過性接觸傳播尚未可知，但仍建議埃博拉恢復(fù)期前 3 個(gè)月避免**或使用安全套。目前認(rèn)為，埃博拉康復(fù)者可對所感染的特定病毒株具有終身免疫力

    問題 3：對于本例疑似埃博拉患者，下列哪三項(xiàng)治療措施最為合適？

    A. 對乙酰胺基酚

    B. 環(huán)丙沙星

    C. 埃博拉幸存者康復(fù)期血清

    D. 靜脈液體復(fù)蘇

    E. 利巴韋林

    F. ZMapp（單克隆抗體生物制劑）

    正確答案：A、B、D

    圖示為一例在德國醫(yī)院接受治療的埃博拉患者體液丟失及補(bǔ)液情況

    解析：對于疑似埃博拉患者，最重要的治療措施就是進(jìn)行靜脈液體復(fù)蘇。當(dāng)靜脈補(bǔ)液條件不足，或者靜脈操作過程傳染風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)，可嘗試口服補(bǔ)液；當(dāng)患者丟失大量體液并出現(xiàn)低血容量性休克時(shí)，最好采用靜脈補(bǔ)液的方式。此外，埃博拉患者易出現(xiàn)低鉀血癥，注意電解質(zhì)平衡補(bǔ)充（特別是鉀）；對于不具備電解質(zhì)監(jiān)測條件的機(jī)構(gòu)，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)鉀治療（口服或靜脈）。

    多數(shù)有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生認(rèn)為，疑似埃博拉患者應(yīng)接受廣譜抗生素治療，如環(huán)丙沙星（對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和厭氧菌具有抗菌活性）。瘧疾及很多種細(xì)菌感染可表現(xiàn)出類似于埃博拉病毒病的癥狀，而埃博拉病毒本身還可增加腸道細(xì)菌移位風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致繼發(fā)性革蘭陰性菌感染和膿毒血癥。因此，在瘧疾流行地區(qū)，瘧疾確診結(jié)果得出以前即可開始經(jīng)驗(yàn)性抗瘧治療。

    幾乎所有埃博拉患者會表現(xiàn)有發(fā)熱或疼痛癥狀，因此應(yīng)給予適宜的解熱鎮(zhèn)痛藥物治療，如對乙酰胺基酚（撲熱息痛）；阿司匹林和非甾體類抗炎藥如布洛芬也可用于解熱鎮(zhèn)痛，但是在治療疑似埃博拉患者時(shí)應(yīng)注意實(shí)時(shí)監(jiān)測，因?yàn)檫@些藥物有可能加重埃博拉相關(guān)性出血并發(fā)癥。

    雖然有研究表明，埃博拉康復(fù)期患者血清、單克隆抗體（如 ZMapp）以及其他制劑（如 brincidofovir、埃博拉 -TkM）有可能降低感染者死亡率，但目前尚沒有對照試驗(yàn)證實(shí)該種療法的有效性和安全性。倘若要進(jìn)行臨床試驗(yàn)，首要應(yīng)通過實(shí)驗(yàn)室檢測確診埃博拉病毒病，然后仔細(xì)權(quán)衡其他利弊；生物制劑應(yīng)在緊急情況原則下使用。

    利巴韋林對于其他病毒性出血熱如拉沙熱治療有所幫助，但在治療埃博拉病毒病時(shí)無效。

    問題 4：下列哪種檢測方法應(yīng)作為本例患者確診的首選？

    A. ELISA 檢測 IgG 抗體

    B. ELISA 檢測 IgM 抗體

    C. ELISA 檢測病毒抗原

    D. RT-PCR 檢測病毒 RNA

    E. 培養(yǎng)分離病毒

    正確答案：D

    RT-PCR 方法可用于有癥狀患者，比 ELISA 檢測 IgG 抗體和 IgM 抗體更早檢測出埃博拉病毒，靈敏度比 ELISA 檢測病毒抗原要高得多，因此，該方法可作為發(fā)病早期確診感染的首選方法。

    RT-PCR 檢測十分快速（2-5 小時(shí)可得結(jié)果），還可估計(jì)病毒載量和感染嚴(yán)重程度，相較之下病毒的分離培養(yǎng)就沒有必要了。然而，多數(shù)情況下，有的地區(qū)不具備使用 RT-PCR 的檢測條件，這就意味著疑似感染者必須待送檢結(jié)果確定排除后方可解除隔離。

    由于在癥狀出現(xiàn)后 48-72 小時(shí)內(nèi) PCR 檢測可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果，所以剛發(fā)病不足 3 天者即使檢測結(jié)果陰性，也要再次接受檢測加以確診證實(shí)。除了使用實(shí)驗(yàn)檢測手段確診埃博拉以外，還要注意患者是否同時(shí)患有其他感染性疾病，如 PCR 實(shí)驗(yàn)檢測拉沙熱病毒、血涂片檢測瘧疾、血培養(yǎng)檢測細(xì)菌性膿毒癥以及便培養(yǎng)檢測痢疾等。處理檢測標(biāo)本時(shí)要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程做好安全防護(hù)。

    圖表所示為一名接受補(bǔ)液治療患者隨著病程進(jìn)展，體內(nèi)病毒 RNA 和抗體水平變化情況。在體內(nèi)可檢測出 IgG 和 IgM 以前，即可用 RT-PCR 法檢測出來病毒 RNA。此外，在充分接受治療的患者血液和尿液中的病毒完全清除后很長一段時(shí)間內(nèi)，還能在汗液中檢測得到病毒 RNA。

    埃博拉病毒結(jié)構(gòu)

    學(xué)習(xí)要點(diǎn)：病毒結(jié)構(gòu)與治療

    埃博拉病毒類似馬爾堡病毒，屬于絲狀病毒科，依據(jù)首次發(fā)現(xiàn)病毒株的地區(qū)命名其 5 個(gè)亞種，分別是扎伊爾型、蘇丹型、塔伊森林型、本迪布焦型和雷斯頓型。絲狀病毒為單股負(fù)鏈 RNA 病毒，有包膜、呈絲狀，病毒顆粒直徑 80nm、長約 14000nm。

診斷埃博拉依據(jù)病毒基因的 PCR 擴(kuò)增分析，引物結(jié)合位點(diǎn)的變異可導(dǎo)致試劑盒診斷敏感性下降。

埃博拉病毒糖蛋白加載到載體病毒上，用于研制疫苗，而病毒糖蛋白變異可降低疫苗的有效性。單克隆抗體療法是根據(jù)靶向定位埃博拉糖蛋白而研制的，當(dāng)編碼糖蛋白的部分基因發(fā)生變異時(shí)，相應(yīng)糖蛋白結(jié)構(gòu)也發(fā)生變化，這使得識別靶位而研制疫苗的難度增大。

    在得到確切診斷前，給予本例患者積極的補(bǔ)液、經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（環(huán)丙沙星 500 mg bid 5 天 po.）及抗瘧藥物（青蒿素 bid 連用 3 天），使用對乙酰胺基酚（1 g tid）緩解疼痛和發(fā)熱癥狀、奧美拉唑用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和胃炎、口服甲氧氯普胺（10 mg tid）用于止吐治療，同時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)維持能量平衡。采取患者血樣送檢埃博拉病毒 PCR 檢測。

    送檢結(jié)果回報(bào)為：埃博拉病毒陽性。接下來的幾天時(shí)間里，患者病情持續(xù)惡化，體溫繼續(xù)升高（住院第 3 天腋溫最高達(dá) 38.9℃），并出現(xiàn)嘔吐、咽痛、嚴(yán)重腹瀉和中重度脫水。

    住院第 4 天出現(xiàn)腹痛、右上腹壓痛和呃逆。每天給予患者多次 500 ml 一組的乳酸林格液補(bǔ)液，同時(shí)靜脈甲氧氯普胺給藥用于緩解惡心和止吐；住院第 5 天患者口服藥物困難，遂停止環(huán)丙沙星口服給藥，改為環(huán)丙沙星 1 g 靜脈給藥，用于緩解患者發(fā)熱和腹瀉癥狀。

    住院第 6 天，患者退熱，并在接下來的幾天住院時(shí)間內(nèi)一直維持正常體溫；住院第 9 天開始，患者嘔吐、腹瀉、呃逆和腹痛癥狀消失，遂停止環(huán)丙沙星和靜脈補(bǔ)液治療，雖然患者仍訴有咽痛和關(guān)節(jié)痛，但之后再未出現(xiàn)顯著的新發(fā)癥狀；住院第 16 天，經(jīng)過反復(fù)檢測埃博拉病毒 RNA，結(jié)果均為陰性，予以患者出院。

    學(xué)習(xí)要點(diǎn)：埃博拉治療指南

    1. 補(bǔ)液

    脫水是埃博拉患者發(fā)生死亡的最常見原因之一，也是重要性「防大于治」的關(guān)鍵?；颊呙咳湛蓙G失高達(dá) 10L 的水分，對于尚能正常吞咽的患者而言，推薦使用口服補(bǔ)液的方式；對于嚴(yán)重脫水以及那些不能吞咽的患者，應(yīng)采用靜脈補(bǔ)液（乳酸林格液或生理鹽水）的方式，如果條件允許，記錄每日出入量并根據(jù)情況相應(yīng)調(diào)整靜脈補(bǔ)液量。由于患者易出現(xiàn)低鉀血癥，因此當(dāng)沒有條件檢測血鉀時(shí)應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)鉀（口服或靜脈）治療。

    2. 使用抗生素

    埃博拉患者是細(xì)菌感染的高危人群，易合并膿毒癥、痢疾和傷寒，同時(shí)病毒還會增加腸道細(xì)菌移位進(jìn)入血液的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致革蘭陰性菌性膿毒癥。因此，有必要合理使用抗生素治療，如口服頭孢克肟（第三代頭孢菌素類）、口服或靜脈給予環(huán)丙沙星（僅限成人）。此外，由于瘧疾和埃博拉癥狀類似，故還推薦使用青蒿素等抗瘧藥物。

    3. 對癥治療

    （1）解熱鎮(zhèn)痛：多數(shù)患者有發(fā)熱和疼痛癥狀，因此可給予對乙酰胺基酚緩解癥狀，成人和兒童皆可使用；對于嚴(yán)重疼痛者，可給予口服或靜脈**鎮(zhèn)痛；對有出血合并癥的患者而言，禁止使用阿司匹林或非甾體類抗炎藥以免加重出血癥狀。

    （2）緩解惡心和止吐

    患者的惡心和嘔吐癥狀會增加其他人接觸污染物發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)使患者丟失大量水分和營養(yǎng)，因此應(yīng)積極給予對癥治療，可采用止吐藥物如甲氧氯普胺（口服或靜脈）。

    （3）胃炎和胃潰瘍

    埃博拉患者是發(fā)生胃炎和胃潰瘍的高危人群，可預(yù)防性使用奧美拉唑或質(zhì)子泵受體阻滯劑。

    （4）意識障礙、焦慮與易怒

    埃博拉治療難點(diǎn)之一就是患者容易受激惹。患者可能不愿待在病房，自主離開病床并可能在任何地方排便或嘔吐，大大增加了治療中心醫(yī)務(wù)人員接觸污染物發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。對此，可早期積極給予對癥治療，如**或勞拉西泮用于緩解患者焦慮情緒，氟**醇或氯丙嗪緩解意識混亂或更嚴(yán)重的暴躁情緒，必要時(shí)不得已使用身體捆縛。

    （5）營養(yǎng)不良、厭食和吞咽困難

    所有埃博拉患者都需要營養(yǎng)支持治療。對于能自主吞咽者，每日提供正常三餐飲食；對于厭食或吞咽困難者，可給予高熱量替代品補(bǔ)充營養(yǎng)。同時(shí)有必要補(bǔ)充維生素，特別是對于維生素缺乏的地區(qū)。

    4. 醫(yī)療條件良好地區(qū)可提供的治療

    （1）休克

    多數(shù)病例因脫水、膿毒癥發(fā)生休克，靜脈積極液體復(fù)蘇是首選。對于積極補(bǔ)液過程中仍持續(xù)休克者，可給予升壓藥治療，必要時(shí)還可采用中央靜脈導(dǎo)管給予高容量復(fù)蘇和升壓藥。

    （2）出血

    出現(xiàn)輸血指征時(shí)，可給予紅細(xì)胞、血小板和凍存血漿輸注。

    （3）呼吸困難

    雖然埃博拉患者肺功能衰竭不太常見，但吸氧有助于緩解癥狀；患者出現(xiàn)呼吸苦難多是由于酸中毒引起，而非低氧血癥。

    （4）低鉀血癥

    埃博拉患者易出現(xiàn)低鉀血癥并導(dǎo)致心律失?；蛐呐K驟停。因此，考慮口服或靜脈補(bǔ)鉀治療（20-40 mmol/L KCl 入液）。

    （5）營養(yǎng)不良、厭食和吞咽困難

    不能口服攝入鹽水或營養(yǎng)者，靜脈補(bǔ)充葡萄糖或右旋糖酐；實(shí)時(shí)監(jiān)測血糖和電解質(zhì)水平，根據(jù)需要調(diào)整補(bǔ)充劑量。

    5. 孕期治療

    埃博拉孕婦死亡率高，往往出現(xiàn)**出血、流產(chǎn)或早產(chǎn)，患者所產(chǎn)新生兒死亡率為 100%。助產(chǎn)士是發(fā)生感染的高危人群，即使全副武裝個(gè)人防護(hù)設(shè)備依然很危險(xiǎn)。使用縮宮素或米索前列醇有助于減輕產(chǎn)后出血。剖宮產(chǎn)增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加術(shù)者感染風(fēng)險(xiǎn)。

本例患者出院后 6 周，重新開始工作，在埃博拉治療中心護(hù)理其他患者。目前認(rèn)為該患者已對埃博拉獲得免疫力