在2015年第十八屆全國(guó)介入心臟病學(xué)論壇上，華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院的曾秋棠教授就“ACS患者合并房顫的抗栓治療實(shí)踐”做了精彩介紹。

    一、ACS合并房顫患者特點(diǎn)與抗栓治療困境

    2014年AHA/ACC/HRS房顫指南顯示，ACS患者中合并房顫者比例達(dá)10%——21%,即每10例ACS患者中就有1——2例合并房顫。10項(xiàng)ACS臨床研究合并分析表明，房顫顯著增加ACS患者短期（1——7天）、長(zhǎng)期（8天——1年）死亡風(fēng)險(xiǎn)1.6——2.3倍。由此可見(jiàn)，ACS合并房顫患者比例高、預(yù)后差，臨床上需積極應(yīng)對(duì)。

    房顫血栓為靜脈血栓或“紅色血栓”,富含纖維蛋白和紅細(xì)胞，血小板較少。房顫的主要危害在于血栓栓塞并發(fā)癥，抗凝治療主要用于靜脈血栓性疾病的預(yù)防和治療。多項(xiàng)RCT證實(shí)口服抗凝劑（OAC）可有效降低中高危房顫患者缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)。ACS患者的血栓為動(dòng)脈血栓或“白色血栓”,富含血小板，纖維蛋白相對(duì)較少。抗血小板治療用于動(dòng)脈血栓性疾病的預(yù)防和治療。指南一致推薦，ACS患者應(yīng)接受雙聯(lián)抗血小板（如阿司匹林+氯吡格雷）治療12個(gè)月。
 

    由上圖可知ACS合并房顫患者既需要抗凝治療，有需要抗血小板治療（統(tǒng)稱(chēng)為抗栓治療）?？顾ㄐ枨笈c出血風(fēng)險(xiǎn)疊加，促成ACS合并房顫抗栓的困境。

    ESC指南建議采用CHA2DS2-VASC評(píng)分評(píng)估非瓣膜病房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)。CHA2DS2-VASC=0分，（即<65歲的孤立性房顫），沒(méi)有危險(xiǎn)因素的低?；颊?，不推薦抗栓治療；CHA2DS2-VASC≥2分，推薦OAC治療；CHA2DS2-VASC=1分，建議進(jìn)行有效的卒中預(yù)防止療，主要是OAC;抗血小板治療用于拒絕OAC治療的房顫患者。

    ESC指南建議應(yīng)用HAS-BLED積分評(píng)價(jià)房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，積分≥3分時(shí)提示“出血高危”,出血高?；颊咴陂_(kāi)始抗栓治療（不論使用OAC或者抗血小板治療）后需謹(jǐn)慎和定期完成檢查隨訪。

    二、指南對(duì)ACS合并房顫患者抗栓的推薦

    ? 2014年AHA/ACC/HRS房顫患者管理指南

    CHA2DS2-VASc≥2分的房顫患者在接受血運(yùn)重建（PCI或外科手術(shù)）后應(yīng)選擇口服抗凝劑+氯吡格雷（75 mg/天）治療。

    ? 2014年ESC/EACTS血運(yùn)重建指南

    低出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED≤2分）的ACS合并房顫患者，不論支架類(lèi)型，起始（N）OAC與阿司匹林及氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療持續(xù)6個(gè)月，再轉(zhuǎn)為（N）OAC與阿司匹林或氯吡格雷治療至12個(gè)月（IIa C）。

    需口服抗凝治療且高出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED≥3分）的患者，不論臨床狀況（SCAD或ACS）和支架類(lèi)型（BMS或新一代DES），起始（N）OAC和阿司匹林及氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療持續(xù)1個(gè)月，再轉(zhuǎn)為（N）OAC和阿司匹林或氯吡格雷雙聯(lián)抗栓（IIa C）。

    接受PCI需要口服抗凝治療的ACS患者，不推薦替格瑞洛和普拉格雷作為初始三聯(lián)抗栓的藥物（III C）。

    2014年ESC/EHRA/EAPCI/ACCA聯(lián)合共識(shí)指出，非瓣膜病房顫合并ACS和/或擬接受經(jīng)皮冠脈或瓣膜介入術(shù)患者的抗栓治療管理。
 

    ? ACS合并房顫患者臨床抗栓策略

    迄今已有多項(xiàng)RCT研究（ACTIVE W等）驗(yàn)證，在常規(guī)監(jiān)測(cè)INR的情況下，中高危房顫患者長(zhǎng)期應(yīng)用華法林可有效降低缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)，其療效顯著優(yōu)于安慰劑、阿司匹林及阿司匹林加氯吡格雷。2007年納入29項(xiàng)臨床對(duì)照研究（包括中國(guó)人群）的薈萃分析結(jié)果也肯定了華法林在降低卒中風(fēng)險(xiǎn)方面的效果。但華法林治療窗狹窄，效果受到其他藥物代謝與食物的影響。中國(guó)房顫患者應(yīng)用華法林抗栓的比例很低，而使用者中INR達(dá)標(biāo)率僅為1%.多種局限性導(dǎo)致華法林的房顫預(yù)防止療現(xiàn)狀不理想。

    三、預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥的抗栓策略探討

    阿司匹林+氯吡格雷+OAC

    薈萃分析顯示，三聯(lián)抗栓治療比雙聯(lián)治療能有效降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，但死亡及心梗風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異，而出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。丹麥全國(guó)性登記研究發(fā)現(xiàn)，三聯(lián)抗栓治療早期及晚期出血風(fēng)險(xiǎn)均顯著增高。

    新型口服抗凝藥物（NOAC）

    NOAC的面市為預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥提供了更多選擇。達(dá)比加群酯（RE-LY）、利伐沙班（ROCKET-AF）與阿哌沙班（ARISTOTLE）在非瓣膜性房顫患者中的卒中預(yù)防效果不劣于/優(yōu)于華法林，出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯低于華法林。但由于NOAC上市時(shí)間較短、臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限，它們?cè)诎昴ば苑款?、人工瓣膜置換、瓣膜修復(fù)術(shù)后患者中的應(yīng)用價(jià)值及聯(lián)用抗血小板藥物時(shí)的療效與安全性有待進(jìn)一步研究。因此，2014年AHA/ACC/HRS指南尚不推薦NOAC用于ACS合并房顫患者。

    新型P2Y12抑制劑

    PLATO研究顯示，替格瑞洛顯著降低12個(gè)月血管源性死亡/心梗/卒中風(fēng)險(xiǎn)16%,總體出血風(fēng)險(xiǎn)與氯吡格雷相當(dāng)，但增加非CABG相關(guān)大出血風(fēng)險(xiǎn)，并增加致命性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。TRITON-TIMI 38研究發(fā)現(xiàn)普拉格雷抗血小板療效增強(qiáng)，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期口服抗凝劑的PCI患者加用普拉格雷后出血風(fēng)險(xiǎn)高于氯吡格雷。所以指南并未推薦新型抗血小板藥物作為三聯(lián)抗栓藥物之一。

    ? 需長(zhǎng)期OAC治療ACS患者的抗栓策略

    對(duì)于所有ACS患者，持續(xù)、規(guī)范的12個(gè)月氯吡格雷+阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療是標(biāo)準(zhǔn)方案。三聯(lián)抗栓相比雙聯(lián)抗栓，能有效降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，但死亡及心梗風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異，而出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。新型P2Y12抑制劑的出血風(fēng)險(xiǎn)同樣引發(fā)關(guān)注。隨著ACS患者的抗栓力度增強(qiáng)，其缺血事件減少，而出血并發(fā)癥增多。平衡出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)，已成為抗栓治療選擇的關(guān)鍵。

    WOEST研究發(fā)現(xiàn)，OAC+氯吡格雷（75 mg/天）治療1年可顯著減少出血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)64%;雙聯(lián)治療組預(yù)防缺血風(fēng)險(xiǎn)不劣于三聯(lián)治療組，且雙聯(lián)組死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著下降。該研究系首個(gè)探討接受OAC治療并行PCI支架植入患者最佳抗栓策略的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

    四、總結(jié)

    ACS患者合并房顫患者抗栓需求與出血風(fēng)險(xiǎn)疊加。ACS合并房顫患者選擇抗栓治療方案之前應(yīng)充分評(píng)估其血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化選擇抗栓治療方案，使臨床獲益最大化。