“雙向轉診”,簡而言之就是“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”.這個大約十年前開始規(guī)劃的理想，如今依然被“骨感”的現(xiàn)實置于尷尬的境地——“轉上容易轉下難”,大醫(yī)院仍然人滿為患，基層醫(yī)院依舊門可羅雀。其中原因何在？又該如何解決？

    現(xiàn)狀：醫(yī)療供需錯配積重難返

    30年前，我國曾擁有雖技術水平不高卻比較合理的三級醫(yī)療體系，也曾得到WHO的贊許。然而，過去的30年間，鼓勵患者自由擇醫(yī)、點名手術等政策，看起來方便了患者，其實直接導致了患者的無序就醫(yī)。越來越多的患者前往大醫(yī)院找大醫(yī)生就診，大小醫(yī)院之間技術鴻溝逐漸加大，大醫(yī)院“虹吸”小醫(yī)院，醫(yī)療供需錯配，醫(yī)院的兩極分化從此開始。

    長期醫(yī)療供需錯配已形成難以阻擋的慣性，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)院向區(qū)縣等上級醫(yī)院轉診患者較多，而從上級醫(yī)院向基層醫(yī)院轉診的病人卻很少。“雙向轉診”幾乎變成了單向轉診，導致的最直接后果就是醫(yī)療資源浪費與緊缺并存?；鶎俞t(yī)院醫(yī)療資源閑置，大醫(yī)院則出現(xiàn)康復期患者“壓床”.

    “雙向轉診”緣何不積極？

    “雙向轉診”無法形成的原因除了各級醫(yī)院之間醫(yī)保報銷標準不一、轉移接續(xù)手續(xù)復雜等客觀因素之外，還有其他的原因：

    1、患者對基層醫(yī)院的信任程度不高，不愿去基層醫(yī)院首診或從大醫(yī)院向下轉診。盡早治愈疾病是每位患者的最大心愿。因此，即使社區(qū)醫(yī)院報銷比例高，如果醫(yī)療水平不能被患者認可也吸引不到病人。一些患者還擔憂，在社區(qū)就診可能因缺乏藥物或檢查設備而無法“一步到位”.而直接去大醫(yī)院就成了貌似省錢、省時間的選擇。

    還有人認為：患者在一家醫(yī)院做了手術，醫(yī)院和醫(yī)生就應該負責到底。一旦轉診，萬一在康復過程中出現(xiàn)病情反復，難以分清和追究責任。

    在這些長期形成的就醫(yī)觀念的影響下，“上轉下”幾乎成了“逆觀念”而動的空想，事實上很難實現(xiàn)。

    2、新醫(yī)改實施基本藥物制度、績效工資改革后，基層醫(yī)生收入主要和職稱、工作年限有關，和開藥、治療病人數(shù)量關系并不大。一些醫(yī)務人員出現(xiàn)了懈怠情緒，借“上轉”之機，將以前能在基層醫(yī)院治好的病人推向大醫(yī)院。不少以前在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)院能做的闌尾炎、清創(chuàng)、宮外孕等手術，現(xiàn)在醫(yī)生已不愿意再做，而是要求患者轉診到縣市級醫(yī)院治療。

    3、縣級及以上醫(yī)院出于經(jīng)濟利益方面的考慮，也并不鼓勵患者“下轉”.多年來**給醫(yī)院的撥款平均不足10%,醫(yī)院需自負盈虧。這樣一來，醫(yī)院的公益性已很難體現(xiàn)，大家必須展開對就診患者的爭奪。而且毫無懸念，大醫(yī)院因為有技術和人才的優(yōu)勢，很容易地做到了輕重病人“通吃”,其后果必然使“雙向轉診”形同虛設。一位三級醫(yī)院的院長曾笑言，經(jīng)過多年的醫(yī)改，我們終于把一級和二級醫(yī)院消滅得差不多了。

    “雙向轉診”需多方努力

    1、轉變患者長期形成的就診觀念

    長期以來，由于醫(yī)療供需錯配，造成了患者就醫(yī)觀念的扭曲。轉變就醫(yī)觀念需要耐心細致的宣傳教育。比如：患者到社區(qū)看病真的不能一步到位嗎？其實在多數(shù)情況下，這種觀念只是患者認識上的誤區(qū)。社區(qū)醫(yī)生認為，首診在社區(qū)，從社區(qū)轉診到大醫(yī)院對大病患者更為有利?；颊呤自\到基層醫(yī)院，即使社區(qū)醫(yī)生無能力救治也不會浪費患者的時間和精力，他們會基于自己對醫(yī)療行業(yè)的熟悉，大致知道哪家醫(yī)院的哪位醫(yī)生能夠幫到這名病人。這樣比病人直接到大醫(yī)院掛號、摸索、自己找醫(yī)生要方便、快捷，從而避免病人耽誤治療。至少難掛到號的專家，通過社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院的合作實現(xiàn)“轉診”,疑難雜癥的病人能夠優(yōu)先得到專家的診治。因此，患者不能忽視社區(qū)醫(yī)院在分診方面起到的重要作用。

    2、完善社區(qū)首診體系，推動基層診療的人才建設

    社區(qū)首診體系的建立，不僅需要諸如醫(yī)保部門相應政策的傾斜，更重要的是社區(qū)醫(yī)院本身的軟件、硬件建設。特別是要花大力氣解決醫(yī)生人才短缺的問題。

    醫(yī)生專家人才的稀缺性不可能在短時間內(nèi)簡單地從數(shù)量上緩解。不僅是中國，全球許多國家甚至在發(fā)達國家，高級醫(yī)生也仍然是稀缺的。然而，面臨同樣的問題，不同的體制和制度設計，可能導致不同的結果。我們目前制度設計的結果是讓大醫(yī)生們埋頭在大醫(yī)院出專家門診，一天要看幾十、上百個蜂擁而至的患者，而這些患者很可能一半以上都不需要這么高級別的醫(yī)生親自診治！結果是專家們已是“鞠躬盡瘁”,而患者的就診過程卻始終感到“難以滿意”!

    相反，在一些發(fā)達國家，大醫(yī)生們可能有更多的時間多點執(zhí)業(yè)，去指導十幾、幾十個下級醫(yī)生來看病人。這樣，專家的寶貴價值在同樣的時間被十幾倍、幾十倍地放大了，基層醫(yī)生也通過這樣的指導過程得以迅速成長，形成專家隊伍的持續(xù)補充。而更重要的是，經(jīng)過了這樣的就診流程，最終需要大醫(yī)生們親自出診的患者才可能是真正的疑難雜癥患者，專家的優(yōu)勢再次得以充分體現(xiàn)。

    完善社區(qū)首診和“上轉下”的體系，只有讓好醫(yī)生的影響力下沉到基層，患者才可能就近醫(yī)療。醫(yī)改的政策是否應當圍繞這一點作足文章呢？

    3、社會公益與經(jīng)濟利益如何平衡？

    診療過程既是醫(yī)生治病救人，保障人民身體健康，體現(xiàn)社會公益的過程，也是患者按照需求進行醫(yī)療消費，醫(yī)生和醫(yī)院取得收入的過程。因此，醫(yī)療市場不可能是單純地按照經(jīng)濟規(guī)律配置的市場，而一定是更為復雜、更為特殊的市場。

    讓醫(yī)院完全按照市場規(guī)律從事醫(yī)療活動，勢必導致醫(yī)院之間爭奪患者不斷加劇，在經(jīng)濟利益的驅(qū)使下，很難有“雙向轉診”生存的空間。

    那么，轉由**、醫(yī)保等相關部門全額負擔醫(yī)院的正常運轉，醫(yī)院和醫(yī)生完全不需要靠看病人的多少來決定合法收入又是否是理想的制度設計呢？

    首先，這種設想在現(xiàn)階段國家財政很難承受。而更重要的則是這樣的制度安排很可能難以真正提高醫(yī)療的公益性。因為，完全不需要靠看病人的多少來決定合法收入將可能無從調(diào)動醫(yī)生合理救治患者的積極性，甚至可能導致醫(yī)生之間、醫(yī)院之間從原來的互相爭奪患者轉向另一個更糟糕的極端---互相推諉患者。

    醫(yī)改推行“雙向轉診”,關鍵在于其各種制度的設計是否能準確把握這樣的平衡。既能讓醫(yī)院和醫(yī)生更合理地救治患者，體現(xiàn)醫(yī)療的社會公益性，同時必須設定行之有效的途徑，讓醫(yī)生充分發(fā)揮自己的潛能，通過提供更多、更好的醫(yī)療服務取得更高的收入，進而調(diào)動醫(yī)生進一步合理安排診療活動的積極性，通過合理的“雙向轉診”,讓醫(yī)生各自的價值得以充分地體現(xiàn)，從而讓患者就診得到更多實惠。

    如果說推行“雙向轉診”是醫(yī)改的必經(jīng)之路，那么，兼顧患者、醫(yī)生、醫(yī)院各方的利益則是醫(yī)改無法回避的重要問題。而改革之所以稱為“醫(yī)改”是否意味著應該多在改善現(xiàn)有醫(yī)生和醫(yī)院處境上多下功夫呢？