為了跟上當(dāng)前正在使用或者不久即將面世的細(xì)胞毒性治療或生物分子治療的步伐，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療算法在“充滿活力并快速變化”中，Eric Van Cutsem教授（比利時(shí)Leuven大學(xué)醫(yī)院）在一次國(guó)際抗腫瘤治療會(huì)議上如是說(shuō)。
 

    “我們正在不斷的取得進(jìn)展。如果回顧過(guò)去10——15的中位生存期，會(huì)發(fā)現(xiàn)它在不斷提高，這是不同臨床試驗(yàn)及不同臨床經(jīng)驗(yàn)介紹的共同作用結(jié)果，”Van Cutsem教授解釋道。

    轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌被越來(lái)越清晰的認(rèn)識(shí)到“不是一種疾病”,而患者和腫瘤特點(diǎn)的確差異很大。已經(jīng)確定了多種分子的改變，并且已知有多個(gè)分子信號(hào)傳導(dǎo)途徑參與腫瘤進(jìn)展過(guò)程中。

    近期，由SAGE結(jié)直腸癌亞型協(xié)會(huì)的研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌有4或5個(gè)亞型（參考文獻(xiàn)：Ann Oncol 2014 Sep）。目前尚不明確是否不同的亞型需要個(gè)體化的治療方案，實(shí)現(xiàn)不同疾病的個(gè)體化治療這個(gè)目標(biāo)還有很長(zhǎng)的路要走。

    “治療方法的選擇不僅僅取決于療效，”Van Cutsem博士說(shuō)道。還需要將腫瘤特征（包括臨床表現(xiàn)，腫瘤生物學(xué)特點(diǎn)，以及RAS和BRAF基因突變情況），病人特點(diǎn)（年齡，目前身體狀況，之前輔助治療方案和并發(fā)癥情況）和病人偏好（包括期望值，藥物毒性，社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素，及生活質(zhì)量情況）加入治療方案的選擇中。

    在優(yōu)化靶向治療選擇方面上，Van Cutsem博士注意到目前歐洲批準(zhǔn)使用的有三種血管生成抑制劑——貝伐珠單抗（Avastin），阿柏西普（Zaltrap）和瑞戈非尼（Stivarga）——和兩種表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑，西妥昔單抗（Erbitux）和帕尼單抗（Vectibix）。近期發(fā)表在ASCO GI會(huì)上的III期**SE試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，另一種抗血管生成劑，ramucirumab（Cyramza）即被批準(zhǔn)成為最新用藥。

    如何選擇最佳的藥物進(jìn)行靶向治療仍是一個(gè)熱門研究。目前已有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明患者的RAS基因突變情況決定了他們是否對(duì)抗表皮生長(zhǎng)因子受體分子的單抗治療有反應(yīng)。而對(duì)于BRAF基因情況尚需更多試驗(yàn)進(jìn)行分析，但它可以參照RAS檢測(cè)結(jié)果，需要更多的精力和成本。

    Van Cutsem博士重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)在巴塞羅那舉行的2014年ESMO/World世界胃腸道腫瘤年會(huì)上達(dá)成一致，雖然目前化療治療方案仍是一線治療方案的基石，但是在大多數(shù)結(jié)直腸癌患者中生物制劑建議也可作為一線治療選擇方案，有明顯禁忌癥的除外。

    作為一線用藥來(lái)說(shuō)，迄今為止并沒(méi)有明確的證據(jù)表明一種生物制劑優(yōu)于另外一種生物制劑。如果前面治療失敗，隨后治療是選用貝伐珠單抗還是選用另外一種抗表皮生長(zhǎng)因子受體單抗治療取決于后續(xù)治療方案，藥物毒性作用以及患者生存治療情況。

    根據(jù)目前歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)指南將患者分為4類以指導(dǎo)治療方案的篩選，0類患者是指那些腫瘤可切除的患者，1類患者是指腫瘤可切除患者，2類患者是指腫瘤很大不可切除或腫瘤生物學(xué)表現(xiàn)為侵襲性的患者，3類患者是指腫瘤不可切除不伴有侵襲性或者為疾病無(wú)臨床癥狀的患者（參考文獻(xiàn)：Ann Oncol 2014 Sep）。

    指南詳情》》》2014 ESMO臨床實(shí)踐指南：轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的診斷、治療和隨訪“這種分類方法并不完美，但是在接下來(lái)的會(huì)議中會(huì)不斷完善。”Van Cutsem博士評(píng)價(jià)說(shuō)。“病人并不是總需要高強(qiáng)度的治療，這主要取決于想要達(dá)到的效果。例如，如果想要縮小腫瘤已達(dá)到外科手術(shù)治療目的，則需開始使用高強(qiáng)度治療，相反如果只是想要很好地控制疾病開始可以使用低毒性的低強(qiáng)度治療方案。”

    對(duì)于腫瘤可能切除組患者來(lái)說(shuō)轉(zhuǎn)為手術(shù)切除是治療目標(biāo)。由于RAS突變型和RAS野生型患者推薦的聯(lián)合方案不同，因此在細(xì)胞毒性藥物和生物制劑聯(lián)合使用方面尚有不確定性。

    在RAS突變型患者中，例如，雙藥化療方案外加貝伐珠單抗，或者FOL**IR聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐珠單抗都是合理的化療方案。然而在RAS野生型的患者，雙藥化療方案可能需要聯(lián)合抗表皮生長(zhǎng)因子受體單克隆抗體使用。未來(lái)可選擇的另一個(gè)化療方案是ramucirumab聯(lián)合FOLFIRI,目前此方案尚未被批準(zhǔn)納入指南。治療過(guò)程中對(duì)疾病重新評(píng)估是非常重要的，這樣可以避免腫瘤可切除患者的過(guò)度治療。

    二線可選擇的化療方案包括貝伐他丁或阿柏西普加入到化療治療中，三線或更后面可選擇的方案包括抗表皮生長(zhǎng)因子受體單克隆抗體單獨(dú)使用治療RAS野生型的患者，以及伊立替康聯(lián)合西妥昔單抗和瑞戈非尼治療對(duì)其他治療不敏感的患者。

    另外一個(gè)即將被批準(zhǔn)并納入指南的新藥是TAS-102,一種口服的氟尿嘧啶。一項(xiàng)最新的追蹤研究數(shù)據(jù)（難治性大腸癌研究）顯示當(dāng)新藥和安慰劑同時(shí)加入mCRC患者的兩種或以上最新的治療方案中并給予后續(xù)最佳支持治療，新藥組能顯示綜合的生存期受益（參考文獻(xiàn)：Ann Oncol 2015 Feb 19）。