乳腺癌居全球女性癌癥發(fā)病率之首，芳香化酶抑制劑（AI）治療絕經(jīng)后早期乳腺癌患者，明顯降低其復(fù)發(fā)風(fēng)險，延長生存時間，但是AI治療伴隨的骨丟失/骨質(zhì)疏松、血脂相關(guān)心血管疾病（CVD）事件的增加也同樣不容忽視。

    為解決上述問題，更好地造福乳腺癌患者，中國抗癌協(xié)會的多位專家齊聚北京，召開乳腺癌內(nèi)分泌治療多學(xué)科管理專家共識會，針對《應(yīng)用AI的絕經(jīng)后乳腺癌患者骨丟失和骨質(zhì)疏松的預(yù)防診斷和處理共識（2015版）》（骨共識2015版）、《絕經(jīng)后乳腺癌患者血脂異常管理的中國專家共識（草案）》（血脂共識）展開討論。會議特邀復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院邵志敏教授、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院徐兵河教授擔(dān)任主席，腫瘤專家中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院張頻教授、李青教授，心血管專家北京大學(xué)第一醫(yī)院劉梅林教授、中國人民**總醫(yī)院葉平教授，骨科專家南京鼓樓醫(yī)院林華教授、中國人民**第309醫(yī)院王亮教授分別圍繞共識進(jìn)行精彩解讀和討論。

    《骨共識》：為中國乳腺癌患者的骨治療提供參考意見AI輔助治療能明顯降低絕經(jīng)后早期乳腺癌患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險，但是ATAC、BIG1-98、IES031三項(xiàng)大型臨床研究在患者隨訪早期便發(fā)現(xiàn)，AI可加速骨丟失，增加骨質(zhì)疏松的發(fā)生風(fēng)險。骨折是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的并發(fā)癥，脊柱、髖部骨折嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，所以合理預(yù)防和治療骨丟失/骨質(zhì)疏松、減少骨折發(fā)生，對提高AI治療的絕經(jīng)后乳腺癌患者的生活質(zhì)量具有重要意義。基于此，多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)正式發(fā)表《骨共識2013版》，旨在為中國乳腺癌患者的骨治療提供參考意見。

    AI相關(guān)的骨丟失/骨質(zhì)疏松重在預(yù)防，開始AI治療前患者應(yīng)常規(guī)檢測骨密度（BMD），無論BMD值如何，都應(yīng)補(bǔ)充足夠的鈣劑和維生素D,《骨共識2013版》推薦劑量為鈣劑1200——1500mg/d聯(lián)合維生素D 400——800IU/d.

    骨丟失/骨質(zhì)疏松的危險分級是絕經(jīng)后乳腺癌患者管理的重要組成部分，所以《骨共識2013版》建議以雙能X線吸收法（DXA）測定的BMD來對AI治療的絕經(jīng)后乳腺癌患者進(jìn)行危險分級。（測定值-骨峰值）/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差（T值）≥-1.0為低危，-2.0<T值<-1.0為中危，T值≤-2.0為高危。AI包括甾體類（依西美坦）和非甾體類（阿那曲唑、來曲唑），由于甾體類AI具有獨(dú)特的類雄激素樣結(jié)構(gòu)，與非甾體類AI相比，導(dǎo)致骨丟失更少，所以對骨丟失/骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險為中高危的患者可選擇對骨丟失影響更小的依西美坦治療，從而預(yù)防骨相關(guān)事件的發(fā)生。

    為保持與國際指南和最新研究的同步性，《骨共識2015版》在下述方面進(jìn)行了更新：①絕經(jīng)后乳腺癌患者骨丟失的危險因素。②建議在DXA測定的BMD基礎(chǔ)上綜合骨折危險性測評系統(tǒng)（FRAX）結(jié)果對AI治療的絕經(jīng)后乳腺癌患者進(jìn)行骨丟失/骨質(zhì)疏松危險分級。對于高?；颊邚?qiáng)烈建議給予雙膦酸鹽干預(yù)治療，對于中?；颊呖山Y(jié)合危險因素考慮適時使用藥物干預(yù)治療?？诜┬偷碾p膦酸鹽生物利用度較低，且使用時對飲食和**要求嚴(yán)格，所以對依從性較差的患者可改為靜脈劑型雙膦酸鹽，推薦劑量為4mg/次，每6個月1次，持續(xù)治療至AI治療結(jié)束。③通過改善生活方式預(yù)防骨丟失/骨質(zhì)疏松。④接受AI治療的絕經(jīng)后乳腺癌患者骨丟失/骨質(zhì)疏松臨床管理路徑中的BMD隨訪頻率。⑤由于TEXT和SOFT聯(lián)合研究證實(shí)卵巢功能抑制（OFS）增加骨事件風(fēng)險，所以臨床醫(yī)生同樣需要關(guān)注接受OFS治療的絕經(jīng)前乳腺癌患者的骨丟失/骨質(zhì)疏松事件。

    專家點(diǎn)評：《骨共識2015版》解析

    復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院    邵志敏

    《骨共識2015版》增加世界衛(wèi)生組織推薦的FRAX測評系統(tǒng)，美國**綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)推薦其用于評估AI治療的絕經(jīng)后乳腺癌患者的骨折風(fēng)險。由于FRAX測評系統(tǒng)的開發(fā)基于骨質(zhì)疏松患者的真實(shí)病例數(shù)據(jù)，可評估10年內(nèi)患者的骨折概率，所以結(jié)合FRAX量化危險因素與BMD測定的T值，共同對接受AI治療的絕經(jīng)后乳腺癌患者進(jìn)行骨丟失/骨質(zhì)疏松危險分級，這一更新舉措對判定絕經(jīng)后乳腺癌患者的骨丟失/骨質(zhì)疏松可謂意義重大。

    《血脂共識》：填補(bǔ)中國乳腺癌患者血脂管理空白乳腺癌疾病負(fù)擔(dān)沉重，中國僅2008年便新增女性乳腺癌病例17萬，死亡約44000例。據(jù)全球早期乳腺癌臨床試驗(yàn)協(xié)作組數(shù)據(jù)顯示，內(nèi)分泌治療雌激素受體陽性的乳腺癌，可顯著降低各年齡段的乳腺癌復(fù)發(fā)死亡率，可見早期乳腺癌治療已取得較好療效，患者生存時間延長。發(fā)表在《柳葉刀·腫瘤》的一篇綜述表明，中國乳腺癌高發(fā)于45——79歲的女性，且女性乳腺癌患者在絕經(jīng)后出現(xiàn)死亡率陡增。來自美國監(jiān)測、流行病學(xué)與最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫的63566例老年乳腺癌女性CVD調(diào)查進(jìn)一步顯示，老年女性由于乳腺癌復(fù)發(fā)導(dǎo)致的死亡率為15.1%,而CVD導(dǎo)致的死亡率卻高達(dá)15.9%,可見血脂相關(guān)CVD事件成為絕經(jīng)后早期乳腺癌患者首要死亡原因。

    緣何血脂相關(guān)事件嚴(yán)重威脅絕經(jīng)后乳腺癌患者的生存，葉平教授指出，在CVD危險因素中，血脂異常與之關(guān)系最密切。女性絕經(jīng)后易發(fā)生血脂改變，總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高，增加動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）發(fā)生風(fēng)險。研究證實(shí)，影響女性血脂改變的主要因素是雌激素而非年齡，既然雌激素與血脂、ASCVD有如此密切的關(guān)系，那么絕經(jīng)后早期乳腺癌患者長時間接受內(nèi)分泌治療，受OFS和AI的雙重作用，雌激素水平大幅減退，勢必大大增加ASCVD發(fā)生風(fēng)險。

    高級別循證證據(jù)已確立了AI在絕經(jīng)后乳腺癌患者治療中的地位。AI分為甾體和非甾體兩類，BIG 1-98研究證實(shí)，來曲唑組（43.6%）在治療中出現(xiàn)至少1次高脂血癥的概率高于他莫昔芬組（19.2%），來曲唑增加高膽固醇血癥的發(fā)生率；MA27研究證實(shí)，依西美坦組與阿那曲唑組療效相當(dāng)，但依西美坦組發(fā)生高甘油三酯血癥（2%對3%,P=0.002）和血膽固醇過多癥（15%對18%,P=0.01）的患者比例均更低；Map3研究則證實(shí)，依西美坦組與安慰劑組的CVD事件無差異，進(jìn)一步體現(xiàn)甾體類AI可降低血脂風(fēng)險，具有良好的心血管安全性。美國臨床腫瘤學(xué)會指南也指出，臨床醫(yī)生需根據(jù)患者血脂情況選擇不同AI藥物治療。非甾體類AI治療使TC、LDL-C升高，甾體類AI則降低TC,對LDL-C無不良影響?；诖罅垦芯拷Y(jié)果，大部分專家推薦，絕經(jīng)后乳腺癌患者在接受長期內(nèi)分泌治療時應(yīng)根據(jù)血脂指標(biāo)選擇內(nèi)分泌治療藥物，對于血脂異常者可選用甾體類AI（依西美坦），拒絕AI或不能耐受者可服用他莫昔芬。圍繞絕經(jīng)后乳腺癌患者的血脂管理，李青教授指出，對于絕經(jīng)后乳腺癌女性的CVD干預(yù)需先評價ASCVD綜合風(fēng)險，同時推薦運(yùn)用《中國絕經(jīng)后婦女血脂管理指南2014版》的ASCVD血脂異常危險分層方案進(jìn)行評估，并通過改善生活方式或調(diào)脂藥物治療達(dá)到理想的血脂水平。他汀類是唯一有循證證據(jù)的調(diào)脂藥物，藥代動力學(xué)研究未發(fā)現(xiàn)他汀類藥物會引起腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險，且與AI之間不存在藥物間的相互作用。

    專家點(diǎn)評：《血脂共識》解析

    中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院    徐兵河

    激素受體（HR）陽性的絕經(jīng)后早期乳腺癌患者是個非常龐大的治療人群，占整體HR陽性乳腺癌患者的30%——40%.目前，這部分患者內(nèi)分泌治療的療效已經(jīng)取得了巨大的進(jìn)步，也已觸及了療效的“天花板”.本次會議提出的血脂管理問題對于這部分患者的疾病綜合管理價值非常重大。希望通過學(xué)會專家的共同努力能夠建立乳腺癌內(nèi)分泌治療期間的血脂綜合管理方案，讓更多的乳腺癌患者獲得長期生存獲益。

    來源：《中國醫(yī)學(xué)論壇報》B8專題2015年3月12日星期四