概述

    長(zhǎng)效醋酸甲羥孕酮（Depot Medroxyprogesterone Acetate,DMPA）是一種注射用的避孕藥，在美國(guó)約1/5有性生活的青少年和成年女性使用DMPA進(jìn)行避孕。DMPA是一種高效的避孕藥，使用可以很私密，同時(shí)使用方便，一年只需要注射4次，因此吸引了很多使用者尤其是青少年女性。一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示使用DMPA的非意愿妊娠率和宮內(nèi)節(jié)育器及皮埋方法相似，但明顯低于結(jié)合激素類(lèi)避孕藥。在美國(guó)，非意愿妊娠在18-19歲和20-24歲的女性中最高。限制使用DMPA避孕會(huì)嚴(yán)重影響青少年和弱勢(shì)群體女性。

    DMPA抑制垂體**的釋放，導(dǎo)致不排卵和雌激素水平降低。低雌激素水平會(huì)導(dǎo)致骨密度的降低。因?yàn)闈撛诘墓敲芏鹊慕档妥饔?，?004年美國(guó)FDA在DMPA的商標(biāo)上加了“黑框”警示，這可能阻止了醫(yī)療工作者開(kāi)具DMPA處方和長(zhǎng)期使用DMPA.因?yàn)閾?dān)心DMPA對(duì)骨密度的影響而限制它的使用會(huì)減少青少年女性和其他女性的避孕方法，對(duì)這部分女性來(lái)說(shuō)非意愿妊娠意味著巨大的負(fù)擔(dān)。與DMPA骨效應(yīng)相關(guān)的健康風(fēng)險(xiǎn)必須和婦女應(yīng)用其他避孕方法或不避孕發(fā)生妊娠的可能性以及非意愿妊娠對(duì)女性尤其是對(duì)青少年女性造成的負(fù)面的健康和社會(huì)后果來(lái)進(jìn)行平衡。

    骨密度和骨折風(fēng)險(xiǎn)

    骨密度是指單位體積骨組織中礦物質(zhì)的含量，與骨強(qiáng)度直接相關(guān)。骨峰值是指在骨骼成熟時(shí)骨組織的量。它是由骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折的決定性風(fēng)險(xiǎn)因素，因?yàn)楣橇吭诔赡旰蟮娜魏螘r(shí)候由于年齡和其他因素影響，骨的累積和丟失速度是不同的。

    女性在青春期的3年時(shí)間中，腰椎和股骨頸部位骨密度的累積速率增加4-6倍，月經(jīng)初潮后迅速降低。初潮2年后骨密度的累積速率就不明顯了。對(duì)成年女性的研究顯示妊娠期骨密度降低2%-8%,哺乳期降低3%-5%.這些降低都是暫時(shí)性的，產(chǎn)后或停止哺乳后6-12個(gè)月骨密度值會(huì)增加到妊娠前的水平。

    長(zhǎng)效醋酸甲羥孕酮的使用和骨密度

    橫斷面研究和縱向研究顯示應(yīng)用DMPA者與未應(yīng)用者相比骨密度低。盡管使用DMPA與骨密度降低相關(guān)，但橫斷面和縱向研究均顯示停用藥物后骨密度會(huì)恢復(fù)?；謴?fù)的速度和完全程度因DMPA使用時(shí)間和解剖位置不同而有所差別。在包括青少年女性和成年女性的研究中，使用DMPA2-5年，停用后隨訪時(shí)間超過(guò)5年，骨密度的丟失幾乎或完全恢復(fù)；然而髖部和股骨頸的恢復(fù)時(shí)間要明顯長(zhǎng)于脊柱部位。FDA進(jìn)行的一項(xiàng)研究共納入12-18歲的青少年女性389例，停用DMPA后隨訪時(shí)間超過(guò)5年，結(jié)果顯示使用DMPA小于2年的女性其脊柱、髖部、股骨頸部位的骨密度可以完全恢復(fù)。然而使用DMPA超過(guò)2年的青少年女性髖部和股骨頸部位骨密度均未完全恢復(fù)。在使用DMPA的青少女性中觀察到的骨密度的變化是否有臨床意義還不清楚。

    長(zhǎng)效醋酸甲羥孕酮的使用和骨折風(fēng)險(xiǎn)

    感興趣的臨床研究結(jié)局為到骨折的發(fā)生。到目前沒(méi)有高質(zhì)量的數(shù)據(jù)來(lái)回答是否DMPA影響青少年和成年女性以后生活中的骨折風(fēng)險(xiǎn)這一重要的臨床問(wèn)題。一些觀察性研究顯示DMPA的使用可能會(huì)增加DMPA使用者的骨折風(fēng)險(xiǎn)，但是這寫(xiě)研究存在選擇偏倚、樣本量少、混雜因素多、設(shè)計(jì)有局限性等問(wèn)題，因此需要審慎的解讀這些研究的結(jié)果。

    “黑框”警示

    因?yàn)閾?dān)心DMPA對(duì)骨密度的影響，2004年11月美國(guó)FDA對(duì)DMPA做出了“黑框”警示。這一警示闡明延長(zhǎng)應(yīng)用DMPA會(huì)導(dǎo)致明顯的骨密度的丟失，使用時(shí)間越長(zhǎng)丟失越多，并且丟失后可能不能完全恢復(fù)。警示指出在青少年或剛成年的女性中使用DMPA是否會(huì)降低骨峰值、增加以后發(fā)生骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險(xiǎn)還不明確，還警告僅在其他避孕方法不合適的時(shí)候才考慮使用超過(guò)兩年。FDA基于的研究是小樣本的，納入的青少年女性不足50人，可能會(huì)存在一定的偏倚。

    在2005年，WHO召開(kāi)了一個(gè)關(guān)于激素避孕對(duì)骨健康影響的座談會(huì)。經(jīng)過(guò)對(duì)骨密度改變數(shù)據(jù)的充分分析，專(zhuān)家總結(jié)在18-45歲的女性不應(yīng)限制使用DMPA,包括不能限制使用的時(shí)間。專(zhuān)家還總結(jié)對(duì)小于18歲和大于45歲的女性使用DMPA的優(yōu)點(diǎn)超過(guò)了相關(guān)的骨折風(fēng)險(xiǎn)。

    咨詢(xún)

    醫(yī)療工作者應(yīng)該告知婦女和青少年女性應(yīng)用或繼續(xù)應(yīng)用DMPA的相關(guān)益處和風(fēng)險(xiǎn)，并且應(yīng)該討論FDA的黑框警示，通過(guò)臨床評(píng)估判斷是否適合應(yīng)用DMPA.DMPA對(duì)骨密度的影響和潛在的骨折風(fēng)險(xiǎn)不應(yīng)該妨礙醫(yī)生開(kāi)具DMPA處方或連續(xù)使用超過(guò)兩年。對(duì)于同時(shí)合并有其他影響骨健康因素的婦女推薦進(jìn)行個(gè)體化的診療和咨詢(xún)。鼓勵(lì)婦女進(jìn)行規(guī)律的運(yùn)動(dòng)包括負(fù)重鍛煉、戒煙、補(bǔ)充鈣和維生素D.應(yīng)該讓青少年女性了解其他的避孕方法，并提供給青少年女性開(kāi)始或由DMPA轉(zhuǎn)換到其它對(duì)骨密度沒(méi)有影響的長(zhǎng)效避孕方法如宮內(nèi)節(jié)育器和皮埋方法等方法選擇。

    管理注意事項(xiàng)

    不推薦對(duì)使用DMPA的青少年和年輕女性進(jìn)行常規(guī)DXA骨密度監(jiān)測(cè)，因?yàn)镈XA尚未在這些人群中進(jìn)行驗(yàn)證。雖然小劑量的雌激素補(bǔ)充會(huì)限制骨密度的丟失，但不推薦在應(yīng)用DMPA期間進(jìn)行雌激素補(bǔ)充，因?yàn)榇嬖跐撛诘母弊饔煤腿狈εR床有效性的研究。

    總結(jié)

    基于目前的數(shù)據(jù)，美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院做出如下總結(jié)合推薦：

    ●DMPA是一種高效的避孕藥，使用起來(lái)私密性好（類(lèi)似于宮內(nèi)節(jié)育器），使用方便，一年只需要注射4次，因此吸引了很多使用者尤其是青少年女性。

    ●盡管使用DMPA與骨密度降低相關(guān)，但研究證據(jù)顯示骨密度的丟失基本上或完全可逆。

    ●沒(méi)有高質(zhì)量的研究數(shù)據(jù)來(lái)回答是否DMPA影響青少年和成年女性以后生活中的骨折風(fēng)險(xiǎn)這一重要的臨床問(wèn)題。

    ●與DMPA骨效應(yīng)相關(guān)的健康風(fēng)險(xiǎn)必須和婦女應(yīng)用其他避孕方法或不避孕發(fā)生妊娠的可能性以及非意愿妊娠對(duì)女性尤其是對(duì)青少年女性造成的負(fù)面的健康和社會(huì)后果進(jìn)行權(quán)衡。

    ●醫(yī)療工作者應(yīng)該告知婦女和青少年女性應(yīng)用或繼續(xù)應(yīng)用DMPA的相關(guān)益處和風(fēng)險(xiǎn)，并且應(yīng)該討論FDA的黑框警示。

    ●DMPA對(duì)骨密度的影響和潛在的骨折風(fēng)險(xiǎn)不應(yīng)該妨礙醫(yī)生開(kāi)具DMPA處方或連續(xù)使用超過(guò)兩年。

    ●不推薦對(duì)使用DMPA的青少年和年輕女性進(jìn)行常規(guī)DXA骨密度監(jiān)測(cè)，因?yàn)镈XA尚未在這些人群中進(jìn)行驗(yàn)證。

    ●應(yīng)該讓青少年女性了解其他的避孕方法，并提供給青少年女性建議，開(kāi)始使用或由DMPA轉(zhuǎn)換到其它對(duì)骨密度沒(méi)有影響的長(zhǎng)效避孕方法如宮內(nèi)節(jié)育器和皮埋方法。

    文獻(xiàn)來(lái)源：  Committee opinion no. 602: depot medroxyprogesterone acetate and bone effects. Obstet Gynecol. 2014;123（6）：1398-402.