子宮肌瘤是常見的激素依賴性的良性腫瘤。雖然在臨床中對于此病的治療已經(jīng)不是什么難題，但是真正能夠做到治愈疾病并且盡量減少對患者的傷害，提高女性的生活質(zhì)量也不是一件特別容易的事情。目前為止手術(shù)當(dāng)然是治療子宮肌瘤最重要的方法，但治療中間又會遇到哪些問題呢？我們邀請到來自北大人民醫(yī)院婦科的楊欣教授，共同來探討子宮肌瘤的最佳治療方式。

    中國婦產(chǎn)科網(wǎng)：楊教授您好，子宮肌瘤對很多患者的生活產(chǎn)生諸多影響，但是很多患者也會對治療過程有所畏懼，從醫(yī)生的角度而言如何讓患者更好的認(rèn)識到子宮肌瘤的危害以及治療的必要性？

    楊欣教授：子宮肌瘤是最常見的一類良性腫瘤，發(fā)病率持續(xù)保持在20-30%甚至還有上升趨勢。體積較小的子宮肌瘤沒有明顯的臨床癥狀，很多人是體檢時發(fā)現(xiàn)的，但是當(dāng)子宮肌瘤發(fā)展到一定程度，就可能對人體產(chǎn)生一定的危害，尤其是特殊部位的肌瘤。子宮肌瘤主要分為粘膜下肌瘤、肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤，主要是粘膜下肌瘤可能對人產(chǎn)生更多的影響，包括月經(jīng)量多，隨著肌瘤體積增加產(chǎn)生的壓迫癥狀等。因為很多子宮肌瘤沒有明顯癥狀，所以很多患者會忽視這個問題。還有部分患者是有癥狀，但是害怕治療，特別是手術(shù)。所以在臨床上就產(chǎn)生了兩極分化，一部分是肌瘤特別小沒有生育過異常擔(dān)心，總想讓醫(yī)生告知她到底吃什么藥物才能消除肌瘤；另外一部分肌瘤很大，嚴(yán)重貧血，害怕手術(shù)，不治療。針對這些問題，我們要告知患者雖然子宮肌瘤是良性腫瘤，但是會引起貧血、宮腔變形、壓迫癥狀甚至導(dǎo)致不孕，要向患者講清楚是否需要治療，選擇什么方式來治療。

    中國婦產(chǎn)科網(wǎng)：臨床醫(yī)生在子宮肌瘤治療的把握度會有很大的差異，那么您能系統(tǒng)談?wù)勛訉m肌瘤治療的主要方法有哪些嗎？

    楊欣教授：子宮肌瘤的治療主要就是第一、期待療法，主要是針對肌瘤較小，沒有手術(shù)指征的患者。例如一位20多歲的年輕女性患有1-2 cm的子宮肌瘤，臨床上是不需要特殊處理的，只是觀察隨診即可，包括肌瘤大小變化、部位及對女性有沒有傷害。有些患者強(qiáng)烈要求藥物治療抑制小肌瘤的生長，目前還沒有抑制小肌瘤生長的藥物，期待治療實際上就是不治療。第二、手術(shù)治療，大部分子宮肌瘤增長到一定程度就需要考慮手術(shù)治療，手術(shù)主要是為了解決子宮肌瘤引起的癥狀，比如說月經(jīng)量增多，尿頻、尿急、排便壓迫等癥狀，特殊部位宮頸部位的肌瘤壓迫輸尿管等。第三、藥物治療，主要是針對部分特殊人群可以選擇藥物治療。

    中國婦產(chǎn)科網(wǎng)：什么情況下可以進(jìn)行保守治療，什么樣的情況是必須手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)呢？

    楊欣教授：首先介紹的是手術(shù)治療，適應(yīng)癥包括1.子宮肌瘤增長速度較快，并引起臨床癥狀，要警惕是否有惡變的風(fēng)險。雖然子宮肌瘤惡變率小于0.5%,也不能忽視惡變的可能性。2.臨床癥狀明顯，如膀胱壓迫癥狀明顯，患者出現(xiàn)尿頻等癥狀。子宮肌瘤位于粘膜下、或較大的子宮壁間的肌瘤可導(dǎo)致患者貧血，需要手術(shù)治療。3.肌瘤的位置長得不好，引起宮腔變形導(dǎo)致不孕，或者肌瘤的位置非?？拷斅压?，影響生育。4.特殊部位的肌瘤例如子宮頸肌瘤，即使體積并不是很大，但可能會壓迫輸尿管，或肌瘤增大導(dǎo)致手術(shù)困難，也需要盡早手術(shù)干預(yù)。

    中國婦產(chǎn)科網(wǎng)：對于必須手術(shù)的患者，在術(shù)式選擇方面有哪些問題要注意，對于開腹、陰式、腹腔鏡以及現(xiàn)在提倡的微無創(chuàng)也是各有利弊，您能談?wù)勀谶@方面的經(jīng)驗嗎？

    楊欣教授：開腹手術(shù)是所有手術(shù)的基礎(chǔ)，多發(fā)性及較大的肌壁間肌瘤或者是體積較大的漿膜下子肌瘤都可以選擇開腹手術(shù)解決。如今子宮肌瘤進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)較多，相對來說腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，病人恢復(fù)快。現(xiàn)在所談的子宮肌瘤治療主要是子宮全切術(shù)及肌瘤剔除術(shù)。原則上來說，子宮體積特別大的尤其是宮體超過懷孕3個月以上的腹腔鏡手術(shù)困難的時候還是應(yīng)該選擇開腹手術(shù)。現(xiàn)在很多要求保留子宮的患者，可以選擇開腹或者腹腔鏡手術(shù)做子宮肌瘤剔除術(shù)。腹腔鏡手術(shù)需要一定的手術(shù)技巧，對于腹腔鏡技術(shù)比較好也是可以完全勝任的。

    中國婦產(chǎn)科網(wǎng)：剛才您也提到了在治療的時候，醫(yī)生盡量要把握減少對于患者副損傷，現(xiàn)在患者對于生活質(zhì)量的要求也是越來越高，那么醫(yī)生怎樣能夠在保證安全的情況下盡量減少對于患者的副損傷呢？

    楊欣教授：剛才我們提到開腹、腹腔鏡等術(shù)式，其實還可以選擇宮腔鏡，對于體積較小突向?qū)m腔粘膜下肌瘤，可以選擇更微創(chuàng)的方式宮腔鏡來手術(shù)，這些手術(shù)都是很成熟。臨床上要減少副損傷，首選做為醫(yī)生來說提高手術(shù)技巧是必須的，另外選擇合適的手術(shù)方式也是非常重要的。比如說子宮肌瘤過大不適合選擇腔鏡手術(shù)，一味的追求腹腔鏡有可能使手術(shù)時間延長，出血增多，不能達(dá)微創(chuàng)的效果；對于沒有生育過的患者在腹腔鏡下行肌瘤剔除，過度的電凝、電切、縫合技術(shù)不良，造成了很多潛在的子宮破裂的風(fēng)險。選好手術(shù)適應(yīng)癥同時具備良好的手術(shù)技巧，術(shù)中減少出血，減少創(chuàng)傷，對患者來說是最好的。

    中國婦產(chǎn)科網(wǎng)：最近我們也了解到市場上行推出一種治療子宮肌瘤的藥物10 mg米非司酮，那么米非司酮在術(shù)前應(yīng)用的問題您能談一談嗎？

    楊欣教授：米非司酮剛剛被批準(zhǔn)應(yīng)用于治療子宮肌瘤，但是在臨床我們已經(jīng)應(yīng)用了將近10年。米非司酮是孕激素受體的拮抗劑，主要是抑制排卵，讓病人達(dá)到閉經(jīng)的目的。所以部分患者可以用米非司酮來進(jìn)行一些處理后再手術(shù)。米非司酮主要是用于：第一、米非司酮對于貧血的患者來說是非常好的，現(xiàn)在血源緊張，如果術(shù)前貧血嚴(yán)重，需要輸血后再進(jìn)行手術(shù)。用藥物讓患者閉經(jīng)，使患者血紅蛋白上升到可以耐受手術(shù)的水平。當(dāng)在患者機(jī)體狀態(tài)較好的時候?qū)嵤┦中g(shù)，病人恢復(fù)也會更好。第二、對于肌瘤體積較大的患者可以提前服用3個月的米非司酮起到縮小子宮體積及子宮肌瘤體積的目的，也許之前必須開腹的腹腔鏡即可解決問題，患者就多了一些選擇。需要全子宮全切的患者，經(jīng)過藥物控制，肌瘤縮小避免子宮全切的傷害。

    中國婦產(chǎn)科網(wǎng)：那這也是減少副損傷的一個有效途徑，剛才我們談到了米非司酮，您能談?wù)劽追撬就木唧w作用應(yīng)用范圍以及注意事項上有什么注意的嗎？

    楊欣教授：實際上米非司酮在研制的時候，主要治療腦膜瘤，并且有很好的效果，后來又用于藥物流產(chǎn)。米非司酮作用于子宮肌瘤主要是因為子宮肌瘤與孕激素是有關(guān)，臨床用于子宮肌瘤的劑量較小，時間較長，推薦10 mg/天，每天一次，連續(xù)服用3個月，主要是讓病人子宮肌瘤縮小、閉經(jīng)、血紅蛋白能夠恢復(fù)正常。

    中國婦產(chǎn)科網(wǎng)：那就是說在具體應(yīng)用的時候要注意劑量及時間的問題。對于子宮肌瘤的治療，是否有些可以避免手術(shù)，那對于怎樣把握手術(shù)指征及能談?wù)勀愕挠^點嗎？

    楊欣教授：原則上術(shù)前服用米非司酮可以盡量減少術(shù)中損害，還有部分處于圍絕經(jīng)期的患者，給予藥物治療3個月-半年后肌瘤縮小，卵巢功能衰退，達(dá)到閉經(jīng)，貧血癥狀得到改善，如果停藥后患者自然絕經(jīng)了，自然就不需要手術(shù)治療了。還有一部分身體總體狀況較差，不能耐受手術(shù)的患者，但是肌瘤導(dǎo)致的貧血癥狀很嚴(yán)重，給予用藥也可以改善貧血縮小肌瘤，部分患者也可能不需要馬上手術(shù)。還有一些有生育需求的患者肌瘤較大，可以應(yīng)用米非司酮讓肌瘤縮小到2-3cm.也可以先嘗試懷孕而不著急手術(shù)治療。對于沒有生育過的女性，我們還是不愿意輕易的做一些剔除手術(shù)，畢竟手術(shù)后子宮體部會有瘢痕，手術(shù)操作也有可能對子宮造成創(chuàng)傷。這三方面都是比較適合應(yīng)用米非司酮藥物治療的。

    中國婦產(chǎn)科網(wǎng)：剛才您也提到了對于有妊娠需求的女性可以先行藥物治療，再備孕，那么一般建議停藥后多久可以備孕呢？

    楊欣教授：一般原則上進(jìn)行3個月甚至半年的治療，達(dá)到肌瘤縮小。米非司酮是短效代謝的，目前沒有發(fā)現(xiàn)有明顯的致畸或者其他的問題，所以我個人認(rèn)為停藥一個月機(jī)體恢復(fù)排卵以后可以開始準(zhǔn)備懷孕。因為肌瘤是一個激素敏感性的腫瘤，停藥時間太長的話，肌瘤是不是又會恢復(fù)到用藥前的大小了，治療就沒有達(dá)到期望效果。

    中國婦產(chǎn)科網(wǎng)：確實，剛才您談到的有生育要求的女性，那即使應(yīng)用了米非司酮也沒有解決這個問題，那必須手術(shù)治療的時候，在選擇手術(shù)方式，比如現(xiàn)在的海扶治療還是腹腔鏡手術(shù)，您有什么建議嗎？

    楊欣教授：一般來講對于未生育的，我們在選擇海扶治療都是非常慎重的，因為機(jī)制不一樣，是通過高頻把肌瘤破壞掉了，那么對于再生育或者妊娠期間這種肌瘤會不會再生長，個人覺得栓塞或者海扶都不太適合沒有生育過的女性。如果覺得這個患者不需要做手術(shù)，不采取任何的手術(shù)方式，盡快讓患者懷孕。如果必須要手術(shù)，比如粘膜下肌瘤突向?qū)m腔可以選擇宮腔鏡手術(shù)，術(shù)后再懷孕；如果肌瘤較大已導(dǎo)致宮腔結(jié)構(gòu)變形、貧血等，還是應(yīng)該選擇腔鏡或者開腹剔除肌瘤再懷孕，所以我個人認(rèn)為不太推薦用海扶刀來治療。

    中國婦產(chǎn)科網(wǎng)：意思就是說腔鏡和開腹的手術(shù)對于有懷孕需求的更適合，剛才我們提到了有備孕要求的女性怎樣選擇更佳的治療方法，那么也有很多孕期的女性會有子宮肌瘤的問題 ,如果子宮肌瘤有可能影響到胎兒的情況下，有沒有孕期也必須實施手術(shù)的指征呢？

    楊欣教授：妊娠期的患者要盡量避免手術(shù)，懷孕前對子宮肌瘤的大小還是有一定要求，畢竟在妊娠期間胎盤子宮供血非常豐富，很多肌瘤會迅速增長，比如說孕前一個3-4 cm的肌瘤在孕期可能迅速增長到7-8 cm甚至出現(xiàn)及子宮肌瘤變性腹痛等問題。在妊娠前要做好評估，如果孕前有小的肌瘤，妊娠期間沒有明顯的改變，原則上是不做任何處理的。妊娠早孕階段容易出現(xiàn)流產(chǎn)，中晚期，子宮供血又非常明顯豐富，我們這時候再手術(shù)的話很容易導(dǎo)致大出血，所以盡量不手術(shù)，但是我們可以定期檢測，大部分人，在孕期還是比較平穩(wěn)的。

    中國婦產(chǎn)科網(wǎng)：主要還是做好孕前的工作，對于未來在子宮肌瘤治療領(lǐng)域的進(jìn)展問題，您怎么看？

    楊欣教授：總體來說子宮肌瘤的藥物治療方面還不夠完善，理論認(rèn)為，女性的一生，只要有雌激素就會**子宮肌瘤的生長。藥物治療具體擺在什么地位，多長時間，將來有沒有更好的藥物能夠控制，也是我們非常期待的。米非司酮這個藥物，目前主要是用于術(shù)前，我們的體會安全性是非常好的，大部分患者是一個短期治療，因為長期治療用于子宮肌瘤他的安全性，沒有非常好的利和弊的平衡?，F(xiàn)在也是期待更好的更有效的藥物上市。

    中國婦產(chǎn)科網(wǎng)：那我們也知道會有其他一些藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥，那么在子宮肌瘤方面會不會也有一些作用，您對此有什么評價？

    楊欣教授：我們在臨床上也確實會用到象抑那通之類藥物用于治療子宮內(nèi)膜異位癥，這些藥在治療子宮肌瘤也是有作用的。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥都是激素依賴性疾病，長期應(yīng)用這類藥物就會使體內(nèi)雌激素降到絕經(jīng)狀態(tài)，但是為什么在子宮肌瘤方面沒有首選這些藥物呢，第一就是這個藥物的費用較高，從風(fēng)險利益比來看并沒有顯示出此類藥物的好處。醫(yī)療費用的上漲可能蓋過了他的好處，所以綜合對比是不太合適的。所以很少采用這些藥物作為首先，不同的是米非司酮的價格是比較低的，效果顯著而且也不會讓體內(nèi)的激素水平降得特別低，避免過度的更年期反應(yīng)、骨質(zhì)疏松等，所以好處就顯示出來。

    中國婦產(chǎn)科網(wǎng)：就是不管是從經(jīng)濟(jì)角度還是副作用角度，米非司酮對于治療子宮肌瘤都是非常好的一個選擇，但是長期應(yīng)用米非司酮會有哪些不利的問題呢？在具體應(yīng)用的時候有沒有一些個體化的判斷？

    楊欣教授：米非司酮這個藥物安全性還是非常好的，因為開始時候10 mg的沒有上市，但是我們對于出血多、貧血嚴(yán)重的患者也會應(yīng)用，也取得了比較顯著的效果。在大劑量使用的時候治療腦膜瘤，200 mg/天，可能對肝臟有所損傷，在我們婦科應(yīng)用，比如抗早孕頓服200 mg,相對劑量還是很安全的。尤其現(xiàn)在批準(zhǔn)上市的10 mg的米非司酮，在臨床應(yīng)用半年還是非常安全的。當(dāng)然也有些醫(yī)生用米非司酮來治療功血，這種病人長期大出血，用了米非司酮以后也會起到止血作用，需要提醒大家一點的就是米非司酮是孕激素受體拮抗劑，長期使用有可能讓內(nèi)膜增生的病人由于缺乏孕激素而繼續(xù)增生，所以我們不推薦米非司酮用于功血特別是子宮內(nèi)膜增生的患者。

    中國婦產(chǎn)科網(wǎng)：那就是說在把握適應(yīng)癥的時候還是應(yīng)該要注意，合理應(yīng)用的話是一個非常安全的藥物。那么有時候在臨床上也會出現(xiàn)一些比如說沒有達(dá)到手術(shù)指征，但是確實做了一些不必要的治療，對于這個問題您怎么看？

    楊欣教授：我覺得提出這個問題是非常好的。因為在臨床上確實存在肌瘤過度治療的問題。例如一位25歲未婚年輕女性，體檢時發(fā)現(xiàn)一個1.5 cm的子宮肌瘤。本身這么大的肌瘤沒有任何臨床癥狀，只是超聲發(fā)現(xiàn)了，只需告知病人這個肌瘤是會生長，但是不要害怕，每半年-一年做一次B超檢測就可以。但是這個患者因為沒有生育過，非常恐懼，強(qiáng)烈要求治療，所以初診醫(yī)生就給她開了很多的中藥。本人覺的治療有些過度。目前證據(jù)顯示，中藥對于子宮肌瘤沒有實質(zhì)的治療作用。并且對于1.5 cm的肌瘤，我們的治療目標(biāo)是什么，我們都了解病人的心情，患者可能不理解為什么不需要治療，覺得醫(yī)生不夠重視她，甚至誤解別的醫(yī)生可以開藥而你不給開藥。但是具體都子宮肌瘤發(fā)病來說，確實存在過度治療，結(jié)局是大量的藥物治療也并未達(dá)到期望的效果，所以在臨床上要嚴(yán)格把握適治療應(yīng)癥。曾經(jīng)教科書上規(guī)定子宮大于妊娠3個月是需要切除子宮的，但是最新版的教科書將此適應(yīng)癥取消了，因為在臨床上確實有一部分患者子宮長到大于3個月，但是沒有任何臨床癥狀，我們完全可以再觀察。相反我們也確實反對有些患者肌瘤已經(jīng)長到很大，甚至嚴(yán)重貧血的還堅持拒絕治療。中國很多女性一是擔(dān)心切除子宮，二是對貧血的耐受性非常強(qiáng)。所以在治療過程當(dāng)中，過度或者不治療都是避免，要和病人解釋清楚的，過度不好，不治療更不對。

    中國婦產(chǎn)科網(wǎng)：剛才您也提到了中藥治療的時候，那么米非司酮與中藥聯(lián)合用藥的話，這樣會不會起到一些更好的效果？

    楊欣教授：其實我個人并不這樣認(rèn)為，我覺得兩種藥物相加，并不一定效果就會更好，也許是副作用疊加，效果卻沒有相加。因為米非司酮是經(jīng)過安慰劑對照，經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，確實能夠讓肌瘤體積縮小，達(dá)到閉經(jīng)，臨床證據(jù)有效。并不是絕對反對中醫(yī)治療，比如說某些藥物可以緩解患者腹痛、痛經(jīng)、消除炎癥等，但是在治療子宮肌瘤上尚無確切的證據(jù)。我們中藥治療的目的是什么，如果只是改善病人的一般情況給她一些調(diào)理，是合理的，但是單純從子宮肌瘤的大小，改善貧血的方面強(qiáng)調(diào)兩種藥就好于一種藥，我本人覺得還缺乏證據(jù)。如果大家做了隨機(jī)對照研究，或者是有明確證據(jù)顯示，兩者相加效果更好，那么將來我們也可以推廣。

    中國婦產(chǎn)科網(wǎng)：剛才我們談了很多，其實作為醫(yī)生大家的目的還是治愈疾病，減少對患者的傷害，并且達(dá)到最佳的效果。您也談到關(guān)于手術(shù)切除子宮或者剔除肌瘤，這期間也會有一些問題。有些患者為了保留子宮需要更大創(chuàng)傷的去剝除肌瘤，對于是否切除子宮怎樣更好的去判斷，并且如何衡量利弊。

    楊欣教授：目前因為我們的技術(shù)，開腹或者腹腔鏡剔除肌瘤在單發(fā)肌瘤，腹腔鏡可以達(dá)到和開腹一樣的效果，但是如果肌瘤特別多，或者有些病人從腹腔里掏出來幾十個肌瘤，那么腹腔鏡的優(yōu)勢就不明顯了，并且有些小肌瘤可能就發(fā)現(xiàn)不了。有些患者強(qiáng)烈要求保留子宮，過度的強(qiáng)調(diào)切除子宮，可能給病人帶來的心理方面的問題會多于器官損失。子宮切除從生理角度來說創(chuàng)傷不大但是心理上的創(chuàng)傷可能會持續(xù)很多年，一輩子都會覺得子宮切除術(shù)對自己是重大的損失，所以術(shù)后出現(xiàn)的一些小的癥狀也都?xì)w結(jié)于子宮切除，只要不是已經(jīng)有惡變，不允許保留子宮，我們要尊重患者的意見。手術(shù)時間延長，出血增多要對癥處理，我曾經(jīng)做過一次肌瘤剔除手術(shù)，因為肌瘤太多、太大，術(shù)中出血很多，術(shù)后出現(xiàn)了嚴(yán)重的貧血，但是畢竟是滿足了患者的愿望。

    中國婦產(chǎn)科網(wǎng)：不管是手術(shù)治療，還是藥物干預(yù)，在尊重患者意見的前提下，作為醫(yī)生也要把我好自己的原則，掌握手術(shù)或者用藥的具體禁忌。非常感謝楊欣接受我們的采訪。