1月8日下午，朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房里，70歲的“老病號(hào)”齊中華人民共和國成立午休起來，又打開話匣子，跟病友和記者講述自己“輾轉(zhuǎn)”尋醫(yī)的事。

    “2006年，我做了心臟搭橋手術(shù)，從那兒以后，每到秋冬，我就生一場病，這些年住過好幾次醫(yī)院，因?yàn)樨?fù)荷高血壓、冠心病等多種慢性病，專科病房住不進(jìn)去，就耗成了急診科的‘老病號(hào)’”.

    去年11月，因?yàn)檠茏枞?、心絞痛，齊中華人民共和國成立又被兒女送入朝陽醫(yī)院急診科。

    “我在搶救室住了11天，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科病房，又經(jīng)過10天的治療，病情趨于平穩(wěn)，醫(yī)生建議我轉(zhuǎn)到家附近的六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)治療。”齊中華人民共和國成立回憶，剛開始，他和兒女也擔(dān)心社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)水平。“后來，隔壁病床的病友告訴我，年初在這里住過，條件很好，還有朝陽醫(yī)生的醫(yī)生定期查房、在線會(huì)診”.

    從抱著試試看的心態(tài)到現(xiàn)在，一個(gè)多月的時(shí)間，齊中華人民共和國成立已經(jīng)開始依賴這家社區(qū)醫(yī)院的康復(fù)管理和健康照料，血壓這些年來首次回落并維持在正常水平近一個(gè)月。“條件比自己想象中還好，病房都是雙人間，配有***的衛(wèi)生間，醫(yī)生護(hù)士的服務(wù)比大醫(yī)院還細(xì)致”.

    大醫(yī)院的專家到社區(qū)醫(yī)院出診；居民患上急癥重癥，能夠通過社區(qū)醫(yī)生順利找到大醫(yī)院的對(duì)癥專家；度過急性期后，又能放心轉(zhuǎn)回家門口的社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)。

    這一整套“有條不紊”的就診、轉(zhuǎn)診模式，得益于“醫(yī)聯(lián)體”的建立。

    “醫(yī)聯(lián)體”并非新事物。2007年，北大人民醫(yī)院和西城區(qū)衛(wèi)生局合作，與展覽路等多家二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建醫(yī)療“共同體”,就試圖將北大人民醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向周邊的二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院拓展，讓更多患者在家門口就能接受人民醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的診療服務(wù)，同時(shí)，也是引導(dǎo)本來全部涌入人民醫(yī)院的患者有序分流，讓人民醫(yī)院騰出空間和專家力量收治疑難重癥。

    讓齊中華人民共和國成立受益的北京市首個(gè)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體——“北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟”,組建于2012年11月7日。不久后，為推進(jìn)城市公立醫(yī)院改革和公眾分層級(jí)有序就診，“醫(yī)聯(lián)體”被作為醫(yī)改的重要工作，由國家各級(jí)衛(wèi)生行政部門強(qiáng)力推進(jìn)。

    2013年11月，原北京市衛(wèi)生局會(huì)同市發(fā)展改革委、市人力社保局等部門聯(lián)合制定下發(fā)了《北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設(shè)試點(diǎn)指導(dǎo)意見》，計(jì)劃在每30萬至50萬人的居民聚居區(qū)，有規(guī)劃地組建“大幫小、強(qiáng)幫弱，方便居民就近看病”的跨行政隸屬關(guān)系、跨資產(chǎn)所屬關(guān)系，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)密切協(xié)作、分工合理的新型醫(yī)療服務(wù)保障體系。

    ■“出”診

    社區(qū)醫(yī)院也能找到對(duì)癥專家

    “方便患者就近有序就醫(yī)”,是醫(yī)聯(lián)體的核心目標(biāo)。“強(qiáng)基層”尚需時(shí)間，吸引患者“舍棄”大醫(yī)院轉(zhuǎn)奔家門口社區(qū)醫(yī)院的第一步，是三甲醫(yī)院的專家，定期到社區(qū)醫(yī)院出診、查房，甚至工作。

    2013年9月起，北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師逯勇，開始兼任六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的責(zé)任主任。

    這是在朝陽區(qū)衛(wèi)生局支持下，“北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟”的一次新嘗試，朝陽醫(yī)院向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別派駐業(yè)務(wù)骨干，除了定期“出”診，還要從管理和人才培養(yǎng)上，真正把基層醫(yī)院當(dāng)成“自家人”,依靠統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)，把在社區(qū)就能解決問題的患者，“留”在社區(qū)。

    “剛到六里屯出診時(shí)，半天20個(gè)號(hào)有時(shí)掛不滿，這在朝陽醫(yī)院不可想象”.逯勇回憶，剛開始，患者沒有社區(qū)首診的習(xí)慣，也不知道社區(qū)醫(yī)院的變化，直到兩三個(gè)月后，朝陽醫(yī)院專家在社區(qū)“出”診的消息，才在社區(qū)傳開，很多患者的就醫(yī)路徑隨之改變。

    “在家門口的社區(qū)醫(yī)院也能找到對(duì)癥的大專家，還省去了兒女輪流請假陪我去朝陽醫(yī)院呼吸科來回折騰，我們肯定愿意”,家住六里屯社區(qū)的王大媽，是逯勇從朝陽醫(yī)院帶回來的“老病人”.

    現(xiàn)在，逯勇每周都要分出兩個(gè)半天時(shí)間在六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“出”診，此外，還要拿出至少一天時(shí)間，來這里查房、組織培訓(xùn)，處理與朝陽醫(yī)院的各種合作事務(wù)。比如，他要確保朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、中醫(yī)科、心內(nèi)科等科室，均有副主任醫(yī)師以上的專家，定時(shí)到六里屯社區(qū)“出”診。

    朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副院長王艷紅介紹，中心現(xiàn)有140張床位，覆蓋11萬（包含4萬流動(dòng)人口在內(nèi)）人口。進(jìn)入醫(yī)聯(lián)體服務(wù)模式后，日均門診量從600-800人次，逐步提高到1000-1200人次。

    在逯勇這個(gè)責(zé)任主任的建議和協(xié)助下，六里屯相繼配備了血?dú)夥治鰞x、肺功能儀、無創(chuàng)呼吸機(jī)等設(shè)備，并培訓(xùn)了相應(yīng)的專業(yè)操作團(tuán)隊(duì)，目前已能夠收治并持續(xù)照護(hù)管理哮喘、慢阻肺、冠心病等慢性病患者。

    ■轉(zhuǎn)診

    為勸病人下轉(zhuǎn)“磨嘴皮”

    周君琳是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院骨科主任醫(yī)師。“北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟”2012年11月成立之后，她便開始在八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱八里莊）查房。由于她負(fù)責(zé)的骨折病人愈合時(shí)間較長，病人在朝陽醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)后，術(shù)后病人的傷口觀察及功能鍛煉指導(dǎo)等，她建議患者在基層醫(yī)院進(jìn)行，“坦白說，病人如果要在朝陽醫(yī)院完成功能鍛煉、恢復(fù)的過程會(huì)在較長時(shí)間內(nèi)占用床位，而骨折術(shù)后就在于復(fù)位固定及功能恢復(fù)，要在朝陽醫(yī)院完成這些也并不現(xiàn)實(shí)”.

    并不是每一個(gè)下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院的患者都能像齊中華人民共和國成立那樣聽到一些“正能量”,周君琳坦言，自己在開展這項(xiàng)工作之初的確碰到了一些困難，曾因?yàn)檗D(zhuǎn)院跟患者“磨嘴皮”,有些患者因?yàn)殡x家較遠(yuǎn)等原因堅(jiān)持不去社區(qū)醫(yī)院，請社會(huì)康復(fù)團(tuán)隊(duì)到家中進(jìn)行康復(fù)鍛煉對(duì)一部分患者來說又存在實(shí)際困難，個(gè)別患者也希望能夠在醫(yī)院住到拆線甚至更長。病人或家屬對(duì)于下轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院的確存有顧慮，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平、醫(yī)院情況等不能確定，“有些家屬可能會(huì)要求先過去看一下再?zèng)Q定是否轉(zhuǎn)入，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者情況提出建議，多數(shù)患者會(huì)同意，但最終的決定權(quán)仍在患者及家屬，醫(yī)院不能強(qiáng)迫。我們需要向家屬明確，轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院并不是治療的結(jié)束，而是一個(gè)延續(xù)。”病人下轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)院并不意味著與轉(zhuǎn)出醫(yī)院徹底說“拜拜”,“舉個(gè)例子，骨折病人通常在術(shù)后14天拆線，老年人可能更長，這期間要繼續(xù)觀察傷口、骨折復(fù)位及固定情況，同時(shí)要指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，我們的醫(yī)生都會(huì)跟進(jìn)，有緊急情況醫(yī)生隨時(shí)都要去，社區(qū)醫(yī)院病人病情危重還要轉(zhuǎn)回朝陽醫(yī)院”.

    逯勇也遇到了類似的情況，“上轉(zhuǎn)病人很容易，但讓病人心甘情愿地下轉(zhuǎn)是有難度的，”逯勇告訴記者，在他接觸的患者中，一開始大都抱有遲疑，他認(rèn)為關(guān)鍵在于一般患者得知有三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生在社區(qū)醫(yī)院后，能夠打消不少疑慮。劉洋是朝陽醫(yī)院骨科一名醫(yī)生，他平均每周至少會(huì)到八里莊一次，對(duì)他來說，更多時(shí)候去社區(qū)醫(yī)院不是定時(shí)的，“我轉(zhuǎn)下去的病人如果有特殊情況，隨時(shí)都要過去，最晚一次是晚上10點(diǎn)多接到社區(qū)醫(yī)院電話因患者合并出現(xiàn)呼吸困難往醫(yī)院趕。”

    數(shù)據(jù)

    截至2014年12月底，北京市各區(qū)縣都依托轄區(qū)內(nèi)的居民分布和醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局現(xiàn)狀，組建了共計(jì)30個(gè)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，包括30家核心醫(yī)院和296家合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中，兩個(gè)人口最多的大區(qū)，朝陽區(qū)和海淀區(qū)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體對(duì)全體居民的覆蓋。

    醫(yī)聯(lián)體時(shí)間軸

    2007年9月

    北大人民醫(yī)院與北京市西城區(qū)**合作，與周邊一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院組建醫(yī)療服務(wù)“共同體”,探索將大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的診療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，有機(jī)融入?yún)^(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的新模式，也成為日后國內(nèi)“醫(yī)聯(lián)體”發(fā)展的雛形和一種模板。

    2012年11月7日

    北京朝陽醫(yī)院攜手周邊一家三級(jí)醫(yī)院，兩家二級(jí)醫(yī)院和7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，組建“北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟”,邁出北京市區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的首步探索。

    2013年3月5日

    原衛(wèi)計(jì)委部長陳竺在全國兩會(huì)上表示，中國醫(yī)改下一步的重點(diǎn)，是建立醫(yī)聯(lián)體，是讓基層醫(yī)院真正強(qiáng)起來，和大醫(yī)院組成上下聯(lián)動(dòng)、溝通、一體化的構(gòu)架。

    2013年11月

    原北京市衛(wèi)生局會(huì)同市發(fā)展改革委、市人力社保局等五部門聯(lián)合制定下發(fā)了《北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設(shè)試點(diǎn)指導(dǎo)意見》。

    2014年末

    北京市組建了30個(gè)醫(yī)聯(lián)體。其中，兩個(gè)最大的區(qū)，朝陽區(qū)和海淀區(qū)實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)下的居民全覆蓋。

    ■對(duì)接

    從產(chǎn)科到兒科的無縫對(duì)接

    生孩子在產(chǎn)科，救治寶寶要到兒科；怎么能讓寶寶在出生后的救治過程“無縫銜接”?朝陽區(qū)兒童（首都兒科研究所）醫(yī)療聯(lián)合體特色鮮明，成立后就建立了以北京婦產(chǎn)醫(yī)院為基地，首都兒科研究所為技術(shù)支撐的新生兒（胎兒）出生缺陷醫(yī)療中心。針對(duì)產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷確診的嚴(yán)重先天畸形新生兒（胎兒），共同制定轉(zhuǎn)診流程，完善轉(zhuǎn)運(yùn)綠色通道，使治療迅速及時(shí)、合理，并逐漸發(fā)展成為首都兒科研究所派出治療團(tuán)隊(duì)到北京婦產(chǎn)醫(yī)院開展產(chǎn)房外科，進(jìn)一步開展胎兒外科工作。

    “現(xiàn)在產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷技術(shù)已經(jīng)很好了，婦產(chǎn)醫(yī)院如果診斷出胎兒有缺陷，會(huì)通過合作關(guān)系到我們的門診來咨詢，然后判斷是否要轉(zhuǎn)運(yùn)。”馬麗霜回憶，5月19日是朝陽區(qū)兒童（首都兒科研究所）醫(yī)療聯(lián)合體成立后，轉(zhuǎn)運(yùn)綠色通道首次啟動(dòng)并成功完成首例嚴(yán)重先天畸形新生兒的救治工作。

    胎兒有缺陷，對(duì)于任何家庭都是非常沉重的一個(gè)打擊，家長也會(huì)很惶恐。這個(gè)病是怎么回事，寶寶生出來以后會(huì)怎么治療，會(huì)不會(huì)給寶寶留下后遺癥，對(duì)寶寶以后的生活質(zhì)量會(huì)不會(huì)有影響？甚至于，這個(gè)孩子還要不要？

    這些問題，產(chǎn)科醫(yī)生不可能完全回答，家長還需要到兒科來咨詢。

    “醫(yī)聯(lián)體可以提供一個(gè)順暢的渠道，讓家長得到很好的關(guān)懷。”馬麗霜介紹，家長如果盲目地去求醫(yī)，東問一句西問一句，醫(yī)生的解答可能有時(shí)候也不是那么一致，就會(huì)加重惶恐。而在兒研所，家長可以清楚地了解到寶寶將會(huì)面臨的情況，并理性地做出選擇。多數(shù)的家長，還是愿意盡最大的努力，爭取保住寶寶。

    跟家長溝通好以后，兒科就會(huì)和產(chǎn)科溝通：孕婦什么時(shí)候生產(chǎn)比較合適，這樣對(duì)孕婦是安全的，對(duì)寶寶疾病的治療也可以選擇一個(gè)恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，就可以初步?jīng)Q定什么時(shí)候生了。

    寶寶生出來的第一時(shí)間，就會(huì)被孩子轉(zhuǎn)運(yùn)到兒研所，住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室，然后根據(jù)寶寶的情況，根據(jù)其疾病的嚴(yán)重程度，再?zèng)Q定做不做手術(shù)，什么時(shí)機(jī)做手術(shù)是最合適的。從醫(yī)生角度，是希望救治一些真正危重、復(fù)雜、疑難的患者，這樣，才能把他的學(xué)識(shí)、才華、才能等，都發(fā)揮出來。三甲醫(yī)院的資源，也應(yīng)該是用于這樣的病人，才能發(fā)揮出它的功能和作用。

    社區(qū)出診醫(yī)生擬為患者提供預(yù)約式服務(wù)

    納入“北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟”,六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診量逐步增長。中心副院長王艷紅介紹，中心現(xiàn)有140張床位，覆蓋11萬常住人口。2012年左右，醫(yī)院的門診量在600-800之間，近兩年醫(yī)院的門診量逐步增加，日均門診量突破1000人次，2014年，日門診量最高達(dá)到1500人次。

    首都醫(yī)科大學(xué)宣武潞河癲癇中心副主任張瑞華告訴記者，醫(yī)院2013年11月癲癇中心成立，運(yùn)行1年多來，中心已經(jīng)可以開展進(jìn)行癲癇高難度評(píng)估及一些復(fù)雜手術(shù)的開展，尤其是在宣武醫(yī)院醫(yī)生的幫助下完成病灶精準(zhǔn)定位后，有些在國內(nèi)領(lǐng)先水平的手術(shù)現(xiàn)在也可以進(jìn)行。一些特殊手術(shù)由兩家醫(yī)院合作完成。張瑞華介紹，在開展醫(yī)聯(lián)體之前，潞河醫(yī)院癲癇中心的門診量每月在六七十人左右，現(xiàn)在平均的月門診量在300-400之間。

    而在方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，也出現(xiàn)了同樣“門庭若市”的新情況。

    但醫(yī)聯(lián)體“強(qiáng)基層”的最終目標(biāo)，并非是把基層醫(yī)院簡單變成大醫(yī)院的“分院”,而是讓患者就近有序就醫(yī)。

    北京市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管處處長路明表示，已經(jīng)注意到區(qū)域醫(yī)聯(lián)體出現(xiàn)的這些新問題，今年，將逐步將基層醫(yī)院的服務(wù)模式，無論是社區(qū)醫(yī)生，還是在這里坐診的大醫(yī)院專家，逐步改為“預(yù)約式”服務(wù)；如果患者出現(xiàn)疑難急重癥，再由社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)向大醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

    “也就是說，之前我們力推的預(yù)約就診，將由大醫(yī)院向基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院過渡，而在社區(qū)之外，本地居民到大醫(yī)院就診，多數(shù)應(yīng)享受的是轉(zhuǎn)診服務(wù)，而不是直接預(yù)約大醫(yī)院的專家號(hào)。”路明坦言，要實(shí)現(xiàn)這一轉(zhuǎn)變，還需要時(shí)間，需要號(hào)源的統(tǒng)籌引導(dǎo)，醫(yī)保政策的配合，以及公眾就診觀念的轉(zhuǎn)變。

    ■醫(yī)聯(lián)體服務(wù)信息

    朝陽醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體

    2012年11月7日正式成立運(yùn)行，除了北京朝陽醫(yī)院外，還有**北京市總隊(duì)醫(yī)院、朝陽區(qū)第二醫(yī)院、朝陽區(qū)中醫(yī)院以及7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

    積水潭骨科醫(yī)聯(lián)體

    2014年4月27日成立骨科醫(yī)聯(lián)體，這也是北京市組建的首個(gè)以學(xué)科為載體的“醫(yī)聯(lián)體”,在該醫(yī)聯(lián)體模式內(nèi)，初診病人由醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院專人負(fù)責(zé)，統(tǒng)一向北京積水潭醫(yī)院社區(qū)醫(yī)學(xué)科預(yù)約，復(fù)診病人由骨科醫(yī)生通過醫(yī)生工作站做診間預(yù)約。積水潭醫(yī)院每天提供7個(gè)骨科專家號(hào)和7個(gè)普通號(hào)，并動(dòng)態(tài)調(diào)整預(yù)約號(hào)投放量。骨科目前已與部分醫(yī)院（如水利醫(yī)院、朝陽急診搶救中心、延慶縣醫(yī)院、**二院）初步實(shí)現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診，截至2014年底，醫(yī)院共向三家成員單位轉(zhuǎn)診會(huì)診326人次，三家成員單位向醫(yī)院轉(zhuǎn)診為92人。

    北京世紀(jì)壇醫(yī)院

    醫(yī)療聯(lián)合體

    于2013年年初正式成立運(yùn)行。醫(yī)聯(lián)體共有11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括1家三級(jí)醫(yī)院、兩家二級(jí)醫(yī)院和8家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要覆蓋周邊的居民區(qū)。

    友誼醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體

    于2013年12月份正式成立運(yùn)行，合作醫(yī)院包括望京醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院、航空總醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    中日醫(yī)院

    根據(jù)社區(qū)需求，開放神內(nèi)等30個(gè)科室，每周300個(gè)專家號(hào)源。