病例資料

    患者，女性，67歲，體重65 kg,因“陣發(fā)性心前區(qū)疼痛20天”***就診?；颊咦允?0天前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，呈銳痛，范圍約手掌大小，向后背部放射，無胸痛，持續(xù)不緩解。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，明確診斷為“急性心肌梗死”,給予內(nèi)科治療未見明顯好轉(zhuǎn)，為求進一步診治遂來我院。門診以“冠心病”收入我科。既往高血壓病病史多年，血壓最高達160/90 mm Hg,未規(guī)律口服降壓藥及監(jiān)測血壓；否認(rèn)糖尿病病史；否認(rèn)胃潰瘍、青光眼病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病及其接觸史；否認(rèn)藥物過敏史；無手術(shù)及外傷史；無輸血史。

    患者體格檢查未見明顯異常，床旁心電圖示下壁心肌梗死，初步診斷為缺血性心臟?。患毙韵卤谛募」Ｋ?，心功能Ⅰ級；高血壓病2級（極高危）。

    診療過程

    給予患者負(fù)荷量阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg,而后阿司匹林100 mg qd+氯吡格雷75 mg qd+瑞舒伐他汀10mg qd.手術(shù)當(dāng)天冠脈造影如圖1所示。右冠血栓負(fù)荷較大，冠脈內(nèi)給予患者艾卡特？10 mL負(fù)荷量，而后以13 mL/h速率維持靜滴，另給予普通肝素5000 U.

    會診后決定予其血栓抽吸治療。家屬同意后，選擇6FJR4指引導(dǎo)管順利到達右冠狀動脈開口，選擇Runthrough導(dǎo)絲順利通過右冠狀動脈至后降支血管遠(yuǎn)端，送入血栓抽吸導(dǎo)管至右冠狀動脈遠(yuǎn)段，抽吸出條狀機化血栓物質(zhì)，造影示右冠遠(yuǎn)段血栓影消失（圖2）。

    術(shù)后繼續(xù)使用艾卡特？以13 mL/h持續(xù)靜脈內(nèi)給藥36 h,另給予阿司匹林100 mg qd+氯吡格雷75 mg qd+瑞舒伐他汀10 mg qd+美托洛爾47.5 mg qd+低分子肝素4000 U bidih.隨訪兩月，患者無明顯心絞痛，無出血癥狀，心電圖復(fù)查示陳舊性下壁心肌梗死。

    病例總結(jié)

    哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 白秀萍教授艾卡特 ?快速強效，能夠快速強化抗血小板治療，顯著降低院內(nèi)不良事件。2012年ESC STEMI指南推薦：造影證實大塊栓塞、慢血流或無復(fù)流、血栓并發(fā)癥的患者可使用GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑作為緊急處理。

    病例點評

    曾玉杰教授： 患者處于血栓高負(fù)荷狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上行介入治療會增加急性血栓發(fā)生風(fēng)險，進而可能發(fā)生慢血流、無復(fù)流等嚴(yán)重事件。因此就本例患者治療策略而言，應(yīng)用艾卡特？充分抗血小板的前提下行單純血栓抽吸是正確的選擇。

    李運田教授： 實踐證明，艾卡特 ?應(yīng)用越及時，對患者恢復(fù)越有利。而如果患者血管完全性閉塞，可以先行球囊擴張，待血流稍恢復(fù)后再應(yīng)用替羅非班。此外，個人認(rèn)為慢血流可能與患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定及藥物起效需一定時間有關(guān)，臨床上綜合處理后需要稍觀察一段時間。

    白秀萍教授： 我們在臨床上經(jīng)常會遇到右冠優(yōu)勢型且血栓負(fù)荷重的情況，在我中心，對于擇期PCI患者，一般均會常規(guī)術(shù)前應(yīng)用艾卡特？.根據(jù)指南推薦，對于中高危急性冠脈綜合征患者，術(shù)前應(yīng)用艾卡特？患者受益顯著，并減少慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象。

    牛思泉醫(yī)師： 對于血栓負(fù)荷較重的患者，我中心會術(shù)前常規(guī)給予其替羅非班。待術(shù)中血栓抽吸后，如果抽吸較為充分，患者血流恢復(fù)十分良好且病變較為局限的前提下，是否可以停用該藥物？

    李淑梅教授： 對于血栓負(fù)荷較重患者的處理方式，無外乎血栓抽吸或藥物治療兩種。藥物治療包括擴血管治療及抗血小板治療，個人認(rèn)為替羅非班（艾卡特？）為最佳選擇。此外球囊擴張后如出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象，可冠脈內(nèi)應(yīng)用硝酸甘油或艾卡特？.如仍未解決可加用鈣離子拮抗劑，如合貝爽等。如患者TIMI血流2級以下即結(jié)束手術(shù)，其術(shù)后風(fēng)險及死亡率升高，因此下臺前應(yīng)保證患者TIMI血流達到3級。

    實踐證明，艾卡特？安全性良好，應(yīng)盡早應(yīng)用，尤其在亞急性心肌梗死患者，其血栓往往較難抽吸，及早應(yīng)用艾卡特？可以在一定程度上緩解此類現(xiàn)象。針對其用量及持續(xù)時間，應(yīng)根據(jù)患者具體情況而定，特別是在75歲以上老年患者，由于其出血風(fēng)險較高，可減量使用以進一步提高用藥安全性。就患者出血傾向而言，如果是輕微出血如牙齦出血、皮下出血等，可加強監(jiān)測無需減量；如胃炎出血，可輔以凝血酶或腎上腺素治療，或者行胃鏡下出血點結(jié)扎術(shù)等。