五年醫(yī)改，似乎看病更貴了，藥價更高了，基層看病更難了，行賄受賄更泛濫了。這到底是為什么呢？不重視“場”的作用是重要的原因之一。

    “**主導+管辦不分+公立醫(yī)院行政壟斷”格局沒有改變的另一個結(jié)果是維持了公立醫(yī)院和醫(yī)生的行政等級制。在醫(yī)療服務(wù)市場由公立機構(gòu)主導的情況下，醫(yī)療資源包括作為核心資源的醫(yī)生，也包括與之相對應的醫(yī)生工資標準等都必然按照行政等級分配，這種等級制甚至體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)和設(shè)備檢查定價上，同樣的醫(yī)生、服務(wù)、設(shè)備，高等級醫(yī)院的收費標準明文規(guī)定高于低等級醫(yī)院。在這種體制下，優(yōu)質(zhì)資源包括優(yōu)秀醫(yī)生必然呈現(xiàn)金字塔結(jié)構(gòu)，行政級別越高的醫(yī)療機構(gòu)獲得的優(yōu)質(zhì)資源包括好醫(yī)生越多，而處于最底層的基層醫(yī)療機構(gòu)獲得的肯定是最差的醫(yī)生。

    指責市場化尤其是允許患者自由選擇導致了看病難、看病貴，是不全面的，至多說對了一半。準確的說法是：在不改變等級化醫(yī)療服務(wù)遞送體系的條件下給予患者自由選擇權(quán)，或者說不完全的市場化，才是導致看病難、看病貴的根本原因。

    醫(yī)療市場也是“場”.各個大大小小的公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、診所，都是醫(yī)療市場的“要素”.醫(yī)療市場所能提供服務(wù)能力的強弱，是否有公益性，取決于各級各類醫(yī)院之間的關(guān)系是否合理。最合理關(guān)系是地位平等關(guān)系、要素自由流動關(guān)系、自由競爭關(guān)系、優(yōu)勝劣汰關(guān)系。其優(yōu)勢一是能調(diào)動積極性，二是所有醫(yī)院都會以質(zhì)優(yōu)價廉取悅患者，患者光顧越多，醫(yī)院、醫(yī)生的經(jīng)濟收入越高，達到醫(yī)患利益統(tǒng)一。

    我國現(xiàn)行醫(yī)療市場中所有大小公立醫(yī)院之間沒有公平競爭關(guān)系，公立醫(yī)院與民營醫(yī)院之間更沒有公平競爭關(guān)系，不是統(tǒng)一開放、競爭有序的市場，大醫(yī)院無需自律，可以提供質(zhì)劣價高的服務(wù)；小醫(yī)院和民營醫(yī)院在不公平競爭中逐步被淘汰，造成資源短缺。

    中國今天的經(jīng)濟體制總體上是市場經(jīng)濟體制，醫(yī)療行業(yè)顯然不能把自身孤立在這樣一個市場化環(huán)境之外。不管是**還是公立醫(yī)院自身，很大程度上已經(jīng)不能用計劃手段來配置醫(yī)療資源。在市場經(jīng)濟體制下，醫(yī)院面對的外部環(huán)境是市場經(jīng)濟環(huán)境，它采購耗材、藥品、設(shè)備和器械，包括維持醫(yī)院日常運轉(zhuǎn)的水電氣暖采購，是典型的市場*行為。

    醫(yī)生是醫(yī)院最為核心的資源。中國今天已經(jīng)基本形成了一個人力資源市場，這是今天的公立醫(yī)院和計劃經(jīng)濟時代的公立醫(yī)院面臨的最大外部環(huán)境差異。計劃經(jīng)濟時代，醫(yī)療資源包括人力資源，都是通過行政調(diào)撥分配的。哪怕是在北京、上海的大醫(yī)院工作的醫(yī)生，**安排去三線就必須去三線，規(guī)定多高的薪酬水平就是多高的薪酬水平，個人基本沒有選擇余地，也沒有自謀職業(yè)自我發(fā)展的可能。但是今天的醫(yī)生事實上已經(jīng)擁有了很大的就業(yè)自**和與之相配套的討價還價能力。

    今天公立醫(yī)院所面對的醫(yī)生，早已不是計劃經(jīng)濟時代那個想安在哪里就安在哪里的螺絲釘了，而是擁有了較強的討價還價能力、具有***人格的人力資本。醫(yī)生人力資本市場已經(jīng)基本形成，醫(yī)生價格的市場發(fā)現(xiàn)機制業(yè)已形成。各個層級醫(yī)院、醫(yī)生，不同類型的手術(shù)，紅包各是多少，一家公立醫(yī)院挖另一家公立醫(yī)院的醫(yī)生，一家民營醫(yī)院挖公立醫(yī)院的醫(yī)生，報酬該是多少，都已經(jīng)有了盡管并不完全公開、但相當標準、得到業(yè)內(nèi)普遍認可的市場價。有了這個價格就意味著有了市場，就意味著已經(jīng)形成了醫(yī)生價格發(fā)現(xiàn)機制。

    換句話說，醫(yī)生這種人力資本已經(jīng)很大程度上是市場化配置，醫(yī)生已經(jīng)是按市場價格獲得報酬，公立醫(yī)院所面對的已經(jīng)是一個市場化的人力資本供求環(huán)境。如果**不允許公開規(guī)范地按市場化方式支付價格，它就無法保證醫(yī)療資源的供給能夠滿足市場需求，抑或醫(yī)療機構(gòu)只能暗箱操作，以扭曲的方式支付市場化的價格。

    五年醫(yī)改，不懂“場”的作用，沒有優(yōu)化醫(yī)療市場的功能，沒有構(gòu)建規(guī)范的醫(yī)療市場，只在個別要素上耗時費力，尤其進一步做大大醫(yī)院，強化**對藥品的壟斷，都進一步破壞了醫(yī)療市場的功能。如果“場”仍然不被重視，醫(yī)改或許仍將舉步維艱。