2/3至3/4的缺血性腦卒中患者卒中發(fā)生時(shí)血壓升高。卒中早期高血壓往往預(yù)示著未診斷或未治療的慢性高血壓。然而，絕大多數(shù)卒中患者早期高血壓部分是由于神經(jīng)內(nèi)分泌對(duì)生理應(yīng)激反應(yīng)而產(chǎn)生的。這一反應(yīng)呈自限性，大部分此類(lèi)高血壓在腦缺血發(fā)生數(shù)小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生，數(shù)天后血壓下降。大多數(shù)卒中患者24小時(shí)內(nèi)血壓自發(fā)降低1/4左右。

    卒中治療未解決的主要問(wèn)題之一就是如何處理腦缺血早期高血壓。積極降低血壓和完全不干預(yù)卒中早期高血壓兩種方案從生理學(xué)意義上講似乎都是合理的。一方面，控制血壓減少腦水腫，防止腦梗塞發(fā)展成腦出血；另一方面，早期降壓可能影響側(cè)枝循環(huán)代償血供，進(jìn)一步增加腦梗面積。

    因此，需要大型臨床試驗(yàn)來(lái)指導(dǎo)制定缺血性卒中早期高血壓最佳管理方案。之前的臨床研究指導(dǎo)性尚不充分。對(duì)自2008年起12項(xiàng)小型隨機(jī)試驗(yàn)僅納入1153名卒中患者，因證據(jù)不充分無(wú)法評(píng)估控制卒中早期高血壓對(duì)功能預(yù)后和死亡的影響。近些年2項(xiàng)大型試驗(yàn)提供了進(jìn)一步有用數(shù)據(jù)，但2項(xiàng)試驗(yàn)納入人群除了缺血性卒中，也混雜了出血性卒中，而非單純研究缺血性腦卒中。

    COSSACS研究將763名主要是缺血性腦卒中（5%原發(fā)性腦出血）患者隨機(jī)分為兩組：一組在卒中發(fā)生后兩周繼續(xù)予降壓藥物，另一組暫停使用降壓藥物。盡管2周后，繼續(xù)服藥組較停藥組收縮壓降低13mmHg,但主要終點(diǎn)事件發(fā)生率無(wú)差異。SCAST研究將2029名亞急性卒中患者（約85%缺血性卒中，15%出血性卒中）隨機(jī)分為兩組：ARB組和安慰劑組，各服用7天。同時(shí)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)給予降壓藥物（非盲性），有超過(guò)1/4患者接受此類(lèi)藥物治療。在第7天，ARB組收縮壓降低5個(gè)百分點(diǎn)，但對(duì)共同主要終點(diǎn)事件影響截然不同，6個(gè)月時(shí)兩組死亡、心?；蛟侔l(fā)卒中無(wú)明顯差別，但6個(gè)月后，ARB對(duì)主要功能預(yù)后、死亡風(fēng)險(xiǎn)或主要傷殘有輕微不良影響。

    鑒于上述研究現(xiàn)狀，He等在本期JAMA上發(fā)布的CATIS研究結(jié)果對(duì)急性缺血性卒中患者血壓管理做了重要的補(bǔ)充。該研究具有幾點(diǎn)重要設(shè)計(jì)特征。CATIS研究為一項(xiàng)大型研究（干預(yù)組2038名，對(duì)照組2033名），是目前針對(duì)亞急性缺血性卒中最大的單項(xiàng)研究，并且只納入腦缺血患者。與SCAST研究不同，CATIS研究在分析血壓降低方面更為精準(zhǔn)，除非對(duì)照組患者出現(xiàn)引起高血壓腦病的血壓值或活動(dòng)性終末器官損傷導(dǎo)致高血壓處理進(jìn)一步復(fù)雜，否而不予降壓處理。與COSSACS研究不同，CATIS研究采用強(qiáng)化降壓、以達(dá)標(biāo)為目的降壓方案，而不是單純的繼續(xù)予以卒中發(fā)生前的降壓藥物。

    CATIS研究中，干預(yù)組更切實(shí)快速地降低卒中患者血壓，而對(duì)照組患者血壓呈自然下降趨勢(shì)。干預(yù)組與對(duì)照組相比，24小時(shí)血壓絕對(duì)值降低8.2mmHg,顯著大于SCAST研究中的3.3mmHg.2周血壓絕對(duì)值降低8.5mmHg,盡管少于COSSACS研究中的13mmHg,但血壓仍明顯降低。以上降壓成效足以使我們期盼缺血性卒中亞急性期血壓控制將會(huì)對(duì)再發(fā)卒中以及殘疾起重大影響。但事實(shí)并非如此，CATIS研究顯示控制血壓不改變2周時(shí)死亡或嚴(yán)重殘疾等主要終點(diǎn)事件（發(fā)生率均為33.6%），也不改變3個(gè)月時(shí)死亡或嚴(yán)重殘疾等次要終點(diǎn)事件（發(fā)生率分別為25.2%和25.3%）。

    總結(jié)CATIS研究結(jié)果的重要性時(shí)必須考慮到以下幾點(diǎn)。CATIS研究設(shè)計(jì)和實(shí)施存在一些局限性。非盲性藥物干預(yù)容易導(dǎo)致評(píng)估偏差。缺血性腦卒中亞型分類(lèi)未采用標(biāo)準(zhǔn)方法。卒中嚴(yán)重程度相對(duì)較輕，美國(guó)衛(wèi)生院卒中量表中位評(píng)分為4.該卒中嚴(yán)重程度和臨床實(shí)踐中缺血性卒中平均嚴(yán)重程度相當(dāng)，但較傳統(tǒng)卒中臨床試驗(yàn)嚴(yán)重程度低，因?yàn)樽渲谐潭扔绊戭A(yù)后。因此，2/3對(duì)照組患者達(dá)到主要預(yù)后指標(biāo)（生存或健全），控制血壓呈現(xiàn)益處的可能性減少。CATIS研究排除了已知頸腦大血管病變的患者，限制了針對(duì)這些易發(fā)卒中患者的普遍性。最重要的是，隨機(jī)分組的中位時(shí)間是卒中后約15個(gè)小時(shí)，實(shí)屬亞急性期，而非缺血性卒中發(fā)生后1至10小時(shí)內(nèi)的急性期。

    另外，CATIS試驗(yàn)反應(yīng)的是中國(guó)人群和臨床實(shí)踐，或許不能完全推廣到其他人群。例如，納入人群較年輕，經(jīng)常吸煙，與西方國(guó)家典型卒中研究相比更多在急性期抗凝治療。納入人群特性可能并非試驗(yàn)中測(cè)定，而是根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，包括更多的顱內(nèi)大小動(dòng)脈粥樣硬化，而頸動(dòng)脈粥樣硬化少見(jiàn)。

    盡管如此，CATIS研究證實(shí)了缺血性腦卒中發(fā)生12小時(shí)至2周這一亞急性期控制血壓意義不大。卒中最初2周不控制高血壓，復(fù)合再發(fā)血管事件（血管性死亡、非致命性卒中、非致命性心梗、心絞痛再次入院、充血性心衰或外周動(dòng)脈疾病）風(fēng)險(xiǎn)降低約3.0%,表明早期積極控制高血壓幾乎不改善預(yù)后。相反地，亞急性期積極控制血壓，幾乎不存在因側(cè)枝循環(huán)不佳導(dǎo)致梗死面積的增加，這可能是因?yàn)槲ｋU(xiǎn)區(qū)域是否進(jìn)展為梗死區(qū)很大程度上取決于卒中10小時(shí)內(nèi)。

    當(dāng)務(wù)之急是解決缺血性卒中急性期血壓管理問(wèn)題，也就是卒中發(fā)生后尚可見(jiàn)半影狀危險(xiǎn)區(qū)域的數(shù)小時(shí)內(nèi)。生理學(xué)角度而言，缺血性卒中發(fā)生12小時(shí)之內(nèi)的最佳血壓管理措施是避免使用降壓藥物，因?yàn)檫@段時(shí)間的側(cè)枝循環(huán)代償對(duì)大多數(shù)患者而言是有益的，在之后的24小時(shí)，也就是卒中發(fā)生12至36小時(shí)之間，在沒(méi)有出現(xiàn)早期神經(jīng)受損的前提下，開(kāi)始降壓治療，以防二次損傷并且確?；颊哌M(jìn)入二級(jí)長(zhǎng)期降壓預(yù)防止療。該時(shí)間劃分法需要以準(zhǔn)確知道卒中發(fā)生時(shí)間為基礎(chǔ)，而不是患者接受治療的時(shí)刻。CATIS研究中按時(shí)間隨機(jī)分組分析暗示此種方法的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)檠芯匡@示卒中12小時(shí)內(nèi)不干預(yù)血壓，24小時(shí)后開(kāi)始控制血壓6個(gè)月預(yù)后更佳。然而，最近一項(xiàng)硝酸甘油的2期臨床試驗(yàn)結(jié)果截然相反（該研究為在超急性期，即卒中發(fā)生后中位時(shí)間55分鐘予以硝酸甘油處理）：超急性期降壓可能獲益，但可能與神經(jīng)保護(hù)相關(guān)，而非低血壓效應(yīng)。ENCHANTED、ENOS、FAST-MAG等試驗(yàn)可能有助于解決這一問(wèn)題。盡管這些研究的研究結(jié)果尚未公布，但CATIS研究結(jié)果表明缺血性腦卒中亞急性期降低血壓是安全的，而且血壓控制應(yīng)該推遲到卒中發(fā)生2周后。