近期，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)共同發(fā)布了2013《治療膽固醇以降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的指南》（以下簡(jiǎn)稱“新指南”）。新指南開宗明義，指出編寫本指南的目的是為了預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，以及改善對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者的處理。新指南摒棄了美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃（NCEP）成人治療組第3次報(bào)告（ATPⅢ）使用的降低低密度脂蛋白膽固醇水平的目標(biāo)值，取而代之的是高、中、低強(qiáng)度他汀治療。新指南為何強(qiáng)調(diào)高強(qiáng)度他汀治療的證據(jù)評(píng)估？應(yīng)用高強(qiáng)度他汀治療使低密度脂蛋白膽固醇水平降低幅度≥50%能否成為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者降脂治療的優(yōu)化選擇？國(guó)內(nèi)外指南或共識(shí)推薦的降脂目標(biāo)值是否仍然適用？上述問題值得在充分理解指南的基礎(chǔ)上予以明確。

    強(qiáng)化他汀治療是減少動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病事件的關(guān)鍵要素

    在新指南中，臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病定義為急性冠脈綜合征、心肌梗死病史、穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛、冠脈或其他動(dòng)脈血運(yùn)重建、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或動(dòng)脈粥樣硬化性外周動(dòng)脈疾病。新指南采用新的10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病危險(xiǎn)評(píng)估方法，根據(jù)現(xiàn)有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病轉(zhuǎn)歸的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果及薈萃分析證據(jù)，明確了“4類他汀獲益人群”:包括①臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病者；②原發(fā)性低密度脂蛋白膽固醇≥190mg/dl者；③40——75歲、低密度脂蛋白膽固醇為70——189mg/dl的糖尿病患者；④無動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病和糖尿病，但低密度脂蛋白膽固醇為70——189mg/dl且10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%的40——75歲患者（表1）。新指南強(qiáng)調(diào)不同危險(xiǎn)分層使用不同強(qiáng)度的他汀治療是減少動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病事件的關(guān)鍵要素。高強(qiáng)度他汀治療指低密度脂蛋白膽固醇降低幅度≥50%,中等強(qiáng)度他汀治療指低密度脂蛋白膽固醇降低幅度達(dá)30%——50%.

    表1新指南推薦的4類他汀獲益人群及治療推薦

    對(duì)于除4類他汀獲益人群外的其他特定人群以及尚不明確是否啟動(dòng)他汀治療決策的患者，可考慮其他因素來做出治療決策。

    基于專家組評(píng)估的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證據(jù)：特定他汀及劑量使動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者獲最大益處

    基于他汀相關(guān)的高等級(jí)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)和高質(zhì)量薈萃分析的證據(jù)，他汀治療使動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的降低與低密度脂蛋白膽固醇降低程度相關(guān)。因而，新指南根據(jù)低密度脂蛋白膽固醇的下降程度對(duì)特定他汀和劑量進(jìn)行分類，高強(qiáng)度他汀治療使低密度脂蛋白膽固醇水平降低約≥50%,中等強(qiáng)度他汀使低密度脂蛋白膽固醇水平降低30%——50%,低強(qiáng)度他汀使低密度脂蛋白膽固醇水平降低<30%.根據(jù)經(jīng)篩選后被指南專家組評(píng)估的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證據(jù)，高強(qiáng)度他汀推薦使用瑞舒伐他汀20mg和阿托伐他汀80mg;中強(qiáng)度他汀包括瑞舒伐他汀10mg、阿托伐他汀10mg、辛伐他汀20——40mg、普伐他汀40mg、洛伐他汀40mg、氟伐他汀40mg（表2）等。新指南指出，對(duì)于罹患臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的男性和女性患者，其動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病復(fù)發(fā)和死亡的風(fēng)險(xiǎn)升高，強(qiáng)有力證據(jù)證實(shí)，高強(qiáng)度他汀治療可較中等強(qiáng)度他汀治療減少更多此類患者的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病事件。在未接受他汀治療或接受低或中等強(qiáng)度他汀治療的年齡≤75歲的成人臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者中，除非不能耐受或有其他安全性考慮，應(yīng)起始高強(qiáng)度他汀治療。

    表2新指南推薦的不同強(qiáng)度他汀治療（基于專家組評(píng)估的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)）

    瑞舒伐他汀20mg擁有充分獲益證據(jù)

    高膽固醇血癥是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病最重要的誘因之一?？刂聘吣懝檀佳Y，從源頭切斷動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)病非常重要。據(jù)調(diào)查，我國(guó)臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者中有50%未獲得低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)管理，患者需要更強(qiáng)效的降脂藥物。在新指南中，高強(qiáng)度他汀治療的推薦包括了瑞舒伐他汀20mg.這一推薦來自瑞舒伐他汀的充分獲益證據(jù)。

    2010年的VOYAGER研究結(jié)果對(duì)37項(xiàng)試驗(yàn)、32259例患者的分析表明，瑞舒伐他汀10mg和20mg能使低密度脂蛋白膽固醇分別下降44.1%和50%,而同樣劑量的阿托伐他汀僅能使低密度脂蛋白膽固醇降幅達(dá)到35.5%和41.4%。2009年的COSMOS研究顯示了瑞舒伐他汀在亞洲人群中的顯著益處。該研究在合并穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病的患者中，進(jìn)行瑞舒伐他汀治療（小劑量開始，最高劑量為20mg/d），采用血管內(nèi)超聲（IVUS）檢測(cè)患者的粥樣斑塊進(jìn)展情況，隨訪期間使用的瑞舒伐他汀平均劑量為16.9mg,有72.2%的患者使用了20mg.IVUS結(jié)果表明，患者的粥樣斑塊得到了顯著消退（-5.1%,P<0.0001）。

    總之，瑞舒伐他汀20mg不僅可更有效降低低密度脂蛋白膽固醇水平，還可逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化，促進(jìn)粥樣斑塊的消退。充分的證據(jù)使其被納入新指南的高強(qiáng)度他汀推薦之一。

    促進(jìn)臨床實(shí)踐安全有效的降脂治療

    在保證強(qiáng)化降脂療效的同時(shí)，他汀應(yīng)用的安全性問題一直備受關(guān)注。STELLAR研究表明，在頭對(duì)頭比較的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究中，瑞舒伐他汀對(duì)骨骼肌、肝臟及腎臟功能的不利影響低于其他他汀。瑞舒伐他汀20mg即可達(dá)到高強(qiáng)度降脂的作用（低密度脂蛋白膽固醇降低幅度>50%），因此，在臨床實(shí)踐中可以避免應(yīng)用大劑量的其他他汀藥物而可能導(dǎo)致的副作用及不良反應(yīng)。此外，瑞舒伐他汀還具有獨(dú)特的代謝機(jī)制，其清除不經(jīng)過細(xì)胞色素（CY）P3A4代謝（辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀均通過該酶系代謝），避免了由CYP3A4介導(dǎo)的藥物相互作用，安全性更好。

    2011年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲動(dòng)脈硬化學(xué)會(huì)（EAS）血脂異常防止指南提出針對(duì)臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病及糖尿病、慢性腎病患者的降脂目標(biāo)[低密度脂蛋白膽固醇<1.8mmol/L（70mg/dl）和（或）低密度脂蛋白膽固醇下降>50%].此后，我國(guó)《他汀類藥物防止缺血性卒中/TIA專家共識(shí)》也指出，對(duì)于有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的缺血性卒中/TIA患者，為達(dá)到最佳療效，合適的靶目標(biāo)值為低密度脂蛋白膽固醇水平<1.8mmol/L（70mg/dl）或低密度脂蛋白膽固醇下降≥50%.2013年，國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（IAS）發(fā)表的《全球血脂異常診治建議》同樣支持，二級(jí)預(yù)防的低密度脂蛋白膽固醇干預(yù)目標(biāo)為1.8mmol/L（70mg/dl）。結(jié)合現(xiàn)有的其他指南及中國(guó)臨床實(shí)踐，中國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者低密度脂蛋白膽固醇水平<1.8mmol/L（70mg/dl）或低密度脂蛋白膽固醇下降≥50%是合理的。

    小結(jié)

    2013AHA/ACC頒布的新指南明確提出了4類他汀獲益人群，強(qiáng)調(diào)對(duì)臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者進(jìn)行強(qiáng)化他汀治療如瑞舒伐他汀20mg或阿托伐他汀80mg（這兩個(gè)藥物劑量均擁有充分的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證據(jù)），使低密度脂蛋白膽固醇水平降低50%以帶來更多獲益。而瑞舒伐他汀20mg又被多項(xiàng)研究和薈萃分析一致證實(shí)不僅可強(qiáng)效降低低密度脂蛋白膽固醇，穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)粥樣硬化斑塊，并且安全性良好。PURE研究表明，中國(guó)臨床心腦血管疾病患者接受他汀藥物的治療率低于10%,因此，應(yīng)該在臨床實(shí)踐中積極推廣他汀治療，提高他汀藥物治療率。流行病學(xué)和藥物遺傳學(xué)研究表明，中國(guó)人群基線膽固醇水平低于歐美人群，且亞裔人群對(duì)他汀藥物治療較為敏感，在臨床實(shí)踐中，大劑量他汀藥物對(duì)中國(guó)人群的肝臟和骨骼肌安全性仍然存在影響。因此，結(jié)合中國(guó)臨床實(shí)踐的現(xiàn)實(shí)，我們應(yīng)積極而穩(wěn)妥地選擇有證據(jù)的安全他汀劑量獲得強(qiáng)化低密度脂蛋白膽固醇治療，使低密度脂蛋白膽固醇下降≥50%或<1.8mmol/L（70mg/dl），從而使中國(guó)的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者得到最大獲益。