對(duì)于快速性室性心律失常的處理，目前雖然有很多非藥物治療方法例如射頻消融、埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器等，但藥物治療仍有著不可替代的作用。胺碘酮問(wèn)世已經(jīng)有40余年，經(jīng)歷了循證醫(yī)學(xué)的考驗(yàn)，在各類指南中確立了其在抗心律失常藥物治療領(lǐng)域中的重要地位，目前成為臨床應(yīng)用最廣泛的一類抗心律失常藥物。對(duì)于其應(yīng)用劑量和方法，指南也有了明確建議。盡管如此，在臨床實(shí)踐中，對(duì)于胺碘酮的合理應(yīng)用仍然存在困惑。不同患者心律失常性質(zhì)不同、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)不同以及個(gè)體差異等因素均使其應(yīng)用具有復(fù)雜性，需要在指南建議的框架下進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。本文主要關(guān)注胺碘酮在室性心律失常治療中的應(yīng)用。

    電生理作用及藥代動(dòng)力學(xué)特征

    胺碘酮的電生理作用主要表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)合房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結(jié)合房室旁路傳導(dǎo)，延長(zhǎng)心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，延長(zhǎng)旁路前向和逆向有效不應(yīng)期。因此，其具有廣泛抗心律失常作用。盡管胺碘酮延長(zhǎng)QT間期，但較少導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過(guò)速（室速）。

    胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)復(fù)雜。其口服生物利用度平均為50%,血藥濃度與劑量呈線性相關(guān)。胺碘酮具有高度脂溶性，廣泛分布于肝、肺、脂肪、皮膚及其他組織，分布容積大。其主要通過(guò)肝臟細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄；幾乎不經(jīng)腎臟清除，故可用于腎功能減退的患者且無(wú)須調(diào)整劑量。

    胺碘酮口服起效慢，須數(shù)天至數(shù)周起效。靜脈注射后由于胺碘酮從血漿再分布于組織中，故血漿中藥物濃度下降較快。胺碘酮的清除半衰期長(zhǎng)，長(zhǎng)期用藥者在停藥后3——10天血藥濃度降低至初始濃度的50%,之后組織儲(chǔ)存的藥物排出進(jìn)入較長(zhǎng)的終末半衰期，清除過(guò)程可持續(xù)13——142天。

    快速室性心律失常的急性期治療

    室性心動(dòng)過(guò)速

    胺碘酮在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速治療中應(yīng)作為首選。對(duì)于合并嚴(yán)重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥，其療效較好，促心律失常作用低。

    雖然有報(bào)道指出胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止，但終止作用相對(duì)較弱，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速經(jīng)過(guò)靜脈應(yīng)用胺碘酮負(fù)荷量后未能終止者，應(yīng)盡快進(jìn)行電復(fù)律。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速應(yīng)直接進(jìn)行電復(fù)律。復(fù)律后應(yīng)用胺碘酮可以預(yù)防復(fù)發(fā)，這種作用可能需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日才能實(shí)現(xiàn)。

    在室性心律失常治療中，胺碘酮的應(yīng)用方法為：胺碘酮150mg+5%葡萄糖10——20ml,10分鐘內(nèi)靜脈注射，如必要重復(fù)上述操作，隨后按照1mg/min靜脈滴注6小時(shí)，此后根據(jù)心律失?？刂魄闆r酌情減量，24小時(shí)靜脈用量一般不超過(guò)2200mg.特殊情況下的頑固性心律失常，其應(yīng)用劑量可能會(huì)超過(guò)上述劑量。一般靜脈用藥時(shí)間3——4天，然后過(guò)渡至口服用藥。

    胺碘酮的應(yīng)用關(guān)鍵是藥物需要累積到一定劑量才能發(fā)揮藥效，累積劑量是指口服維持量之前的總量，包含了靜脈推注的負(fù)荷量、靜脈維持量、口服負(fù)荷量。胺碘酮的負(fù)荷方法及劑量見(jiàn)表。在靜脈維持用藥或減量期間如遇心律失常反復(fù)，考慮胺碘酮累積劑量不足時(shí)，可再追加負(fù)荷量。

    治療室性心律失常的累積劑量應(yīng)以有效控制心律失常且不出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)的最小有效劑量，通常大于10g以上。

    心臟驟停

    在電復(fù)律及注射腎上腺素?zé)o效的院外發(fā)生的心臟驟停患者中，胺碘酮已被證實(shí)可以改善電復(fù)律效果，從而改善心肺復(fù)蘇患者的入院生存率，胺碘酮的此種作用優(yōu)于利多卡因。但是現(xiàn)在還沒(méi)有胺碘酮改善患者出院生存率的證據(jù)。

    在無(wú)脈搏性室速或心室顫動(dòng)（室顫）造成心臟驟停時(shí)，經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無(wú)效的患者，在堅(jiān)持進(jìn)行心肺復(fù)蘇的前提下，為改善電復(fù)律效果可首選胺碘酮300mg+5%葡萄糖10ml快速靜脈注射，然后再次電復(fù)律，必要時(shí)重復(fù)一次。

    電風(fēng)暴

    電風(fēng)暴是指24小時(shí)內(nèi)發(fā)生2次及以上的持續(xù)室速或室顫，通常需要進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)。這種頑固的心律失常不但危及患者生命，而且可使已置入的埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器頻繁工作造成電源快速耗竭，并給患者帶來(lái)痛苦。

    治療上首先應(yīng)積極處理基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素，發(fā)作時(shí)通常需要進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)，轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)用靜脈胺碘酮控制和減少發(fā)作，應(yīng)用劑量及方法同上。小規(guī)模非隨機(jī)研究證實(shí)，胺碘酮對(duì)于其他藥物治療無(wú)效的反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心律失常有效。

    電風(fēng)暴時(shí)交感神經(jīng)興奮是重要的病理生理基礎(chǔ)，β受體阻滯劑的應(yīng)用是必要的。胺碘酮合用β受體阻滯劑被認(rèn)為是治療電風(fēng)暴最有效的方法。

    預(yù)防心臟性猝死

    一級(jí)預(yù)防

    薈萃分析顯示胺碘酮在心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防中可使總死亡率明顯下降，但單獨(dú)的臨床試驗(yàn)例如加拿大胺碘酮心肌梗死心律失常試驗(yàn)（CAMIAT）和歐洲心肌梗死胺碘酮試驗(yàn)（EMIAT）沒(méi)有證實(shí)胺碘酮能夠減少患者的總死亡率，僅可明顯減少心律失常引起的死亡。

    關(guān)于缺血性心臟病猝死一級(jí)預(yù)防的幾項(xiàng)前瞻性臨床研究比較了埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器與抗心律失常藥物的應(yīng)用，例如多中心埋藏式自動(dòng)除顫器試驗(yàn)（MADIT）Ⅰ、多中心非持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速試驗(yàn)（MUSTT）、MADITⅡ等；在非缺血性心肌病猝死一級(jí)預(yù)防中也進(jìn)行了幾項(xiàng)研究，例如CAT、AMIOVIRT等；以上研究均證實(shí)，在降低總死亡率方面，埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器明確優(yōu)于抗心律失常藥物。

    二級(jí)預(yù)防

    目前已明確心臟性猝死的二級(jí)預(yù)防應(yīng)該首選埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，在無(wú)條件或無(wú)法置入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的患者中，應(yīng)使用胺碘酮。單用胺碘酮無(wú)效或療效不滿意者可以合用β受體阻滯劑。

    已經(jīng)安裝埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的器質(zhì)性心臟病患者仍存在室性心律失常復(fù)發(fā)可能時(shí)，應(yīng)考慮應(yīng)用胺碘酮減少和預(yù)防心律失常發(fā)作。

    胺碘酮推薦用于控制惡性心律失常發(fā)作的最低口服維持劑量，一般不超過(guò)0.4g/d.

    注意事項(xiàng)

    在室性心律失常的治療中，胺碘酮是最常用的抗心律失常藥物，但需要注意以下幾點(diǎn)。

    鑒別診斷胺碘酮在多形性室速中的應(yīng)用須除外QT間期延長(zhǎng)尤其是獲得性QT間期延長(zhǎng)導(dǎo)致的尖端扭轉(zhuǎn)室速，此時(shí)的處理應(yīng)該是去除導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的原因和誘因，包括補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂治療，而不應(yīng)該使用延長(zhǎng)QT間期的任何藥物包括胺碘酮，如錯(cuò)誤應(yīng)用，可導(dǎo)致病情加重。

    胺碘酮的應(yīng)用還須除外少見(jiàn)的離子通道異常或遺傳性心律失常，如布魯戈登（Brugada）綜合征、兒茶酚胺敏感性室速、短QT間期綜合征等，因?yàn)檫@些特殊的室性心律失常應(yīng)用胺碘酮無(wú)效。

    注意維持電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定胺碘酮的促心律失常作用發(fā)生率低，但在QT間期明顯延長(zhǎng)的情況下，合并低血鉀、低血鎂時(shí)可出現(xiàn)促心律失常作用。應(yīng)用胺碘酮治療期間，血鉀水平最好保持在4.0mmol/L以上。

    注意監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)胺碘酮靜脈用藥的不良反應(yīng)主要是肝損害、靜脈炎、心動(dòng)過(guò)緩等。慢性期用藥的不良反應(yīng)主要是甲狀腺功能異常、肝損害、肺毒性等，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。