非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是指除酒精外和其他明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯腎陸床病理綜合征，包括單純性脂肪肝以及尤其演變的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化。當(dāng)肝臟脂肪含量超過肝臟總重的5%即可定為脂肪肝研究表明BMI過高高血脂癥糖尿病和35－50歲年齡段均是NAFLD的***危險(xiǎn)因素近年來，其患病率逐年升高，國內(nèi)北京上海和廣州等地區(qū)的患病率已達(dá)15%左右，并有低齡化的趨勢，而NAFLD的高發(fā)也增加了肝硬化和肝癌的潛在危險(xiǎn)性。
 

    1流行病學(xué)特征

    不同國家NAFLD的患病率略有不同，成年人約為10－24%左右，其中西方國家由于飲食及體質(zhì)的因素發(fā)病率普遍較高，約為20%－30%，日本的一項(xiàng)基于3432名成年人的流行病學(xué)調(diào)查表明NAFLD的患病率約為9．3%，近幾年，隨著國內(nèi)對NAFLD認(rèn)識的不斷加深，關(guān)于我國各地居民NAFLD患病率的研究不斷涌現(xiàn)，北京上海和廣州等地區(qū)的患病率已達(dá)15%左右，楊興祥等通過問卷調(diào)查成都市12152例成人，NAFLD的患病率為12．3%，其中男女性分別為15．5%和7．0%，且51－60歲為患病高峰階段。黃喜順等對漳州地區(qū)7850份健康體檢資料分析發(fā)現(xiàn)NAFLD檢出1146例(14．6%)，男性患病率高于女性，但55歲以后的女性患病率最高資料表明近10年內(nèi)NAFLD有低齡化的趨勢，尤以肥胖兒童突出，國內(nèi)報(bào)道稱肥胖兒童和青少年中NAFLD的檢出率高達(dá)23．3%－59．6%，顯著高于國外，這也與近幾年，國內(nèi)兒童過度肥胖有關(guān)。此外，研究還發(fā)現(xiàn)某些特殊人群如糖尿病高血壓等，患NAFLD的幾率可高達(dá)45%以上。

    2危險(xiǎn)因素分析

    隨著研究的深入，學(xué)界對NAFLD相關(guān)危險(xiǎn)因素意義研究的認(rèn)識較為統(tǒng)一，大量研究表明年齡性別種族代謝綜合征(MS)肥胖及運(yùn)動均與NAFLD的發(fā)生密切相關(guān)。楊興祥等研究發(fā)現(xiàn)成年男女性的患病率約為2:1，但隨著年齡的升高，女性的發(fā)病率逐漸升高，當(dāng)55歲以后女性的患病率出現(xiàn)高于男性的現(xiàn)象，推測可能與體內(nèi)激素水平有關(guān)，朱方超等發(fā)現(xiàn)男性患病高峰期往往出現(xiàn)在40－60歲，而女性則出現(xiàn)在50－70歲NAFLD與基因相關(guān)性研究表明不同人種具有不同的患病率，在早期移居歐洲的非洲**，其患病率顯著低于普通歐洲居民肥胖是目前已公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，BMI超過正常30%的肥胖患者，其患病率升高約4．6倍，尤其是兒童國外研究表明合并MS的患者，其NAFLD的發(fā)生率顯著升高，NAFLD可能為MS在肝臟的表現(xiàn)形式，而其中胰島素抵抗則是發(fā)病基礎(chǔ)。眾多因素中唯以運(yùn)動是NAFLD的保護(hù)性因素，每周運(yùn)動3次以上，每次30min，可顯著降低空腹胰島素水平，降低NAFLD的發(fā)生率。

    3發(fā)病機(jī)制

    國外最早提出認(rèn)為NAFLD的發(fā)生存在二次打擊，即由胰島素抵抗和高胰島素血癥，引發(fā)脂肪蓄積，并降低了肝細(xì)胞的損傷抵抗力(第一次打擊)，隨后各種致病因素共同作用于肝臟細(xì)胞，導(dǎo)致本已抵抗力下降的肝臟細(xì)胞在氧化應(yīng)激的作用下發(fā)生氣球樣變壞死性炎癥，這也稱為二次打擊學(xué)說。

    近年來，隨著研究的深入，部分學(xué)者提出了四次打擊學(xué)說，即在原有二次打擊的基礎(chǔ)上，當(dāng)炎癥持續(xù)存在后，機(jī)體開始對受損傷的肝臟細(xì)胞進(jìn)行修復(fù)，發(fā)生肝臟纖維化(第三步)，隨著其進(jìn)一步發(fā)展，肝臟微循環(huán)障礙，組織細(xì)胞缺血壞死，肝小葉重建，最終導(dǎo)致肝硬化，即第四次打擊無論是二次打擊或四次打擊都認(rèn)為胰島素抵抗是NAFLD發(fā)生和進(jìn)展的中心環(huán)節(jié)，且在肝纖維化及肝硬化的發(fā)生和進(jìn)展過程中扮演重要角色此外，研究表明腫瘤壞死因子(TNF－)家族趨化因子CC氧化物酶體增殖物激活受體－r(PPAＲ－r)脂聯(lián)素等細(xì)胞因子的關(guān)系也十分密切，其中TNF－在肝臟損傷中最早出現(xiàn)，與脂肪累及水平有關(guān)，并具有促使其他細(xì)胞因子釋放的作用;家族趨化因子CC則主要是在炎癥病理過程中誘發(fā)氧化應(yīng)激及間質(zhì)降解;PPAＲ－r是一種核轉(zhuǎn)錄因子，研究表明其與脂肪性肝炎的發(fā)生具有一定關(guān)聯(lián)。脂聯(lián)素則是肝臟脂肪變的保護(hù)性因素，其提高機(jī)體對胰島素的敏感性。

    4NAFLD的診斷

    NAFLD的早期診斷對其預(yù)后具有重要的臨床意義，目前臨床上主要采用B超CT肝細(xì)胞活檢及3．0T磁共振氫波譜成像技術(shù)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷其中B超和CT是臨床應(yīng)用較為廣泛的診斷技術(shù)，能夠明確脂肪浸潤的范圍，但對于肝細(xì)胞損傷的程度則無法判斷，此外，誤診為肝部惡性腫物的幾率也很高。目前肝細(xì)胞活檢技術(shù)應(yīng)用得到普及，其也是確診NAFLD的最有利證據(jù)，若檢出大泡性或以大泡性為主并伴有小泡即為NAFLD的典型病理改變近年來，隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，3．0T磁共振氫波譜成像在診斷NAFLD時(shí)具有較高的精確及準(zhǔn)確度，且無需經(jīng)受穿刺的痛苦，國外病例對照研究表明其能夠根據(jù)脂封組成和波峰下面積分析肝內(nèi)脂肪的病變程度。

    5臨床治療方法

    5．1非藥物治療:運(yùn)動及飲食綜合療法在治療NAFLD方面?zhèn)涫芡瞥?，尤其是兒童，肥胖及高血脂高血糖等MS都是NAFLD的危險(xiǎn)因素，而通過控制飲食及適當(dāng)運(yùn)動可達(dá)到降低血糖血脂，減輕體重的目的，此外，研究發(fā)現(xiàn)通過限制飲食，降低體重進(jìn)而降低內(nèi)臟脂肪含量后，還可以降低體內(nèi)胰島素抵抗，并增加組織對胰島素的敏感性，改善MS，因此，運(yùn)動及飲食已被公認(rèn)為非藥物治療的首選方案。羅文等通過對106例NAFLD患者實(shí)施以飲食調(diào)節(jié)運(yùn)動為核心的階段性改變模式行為指導(dǎo)療法，1年后各項(xiàng)生化指標(biāo)顯著改善，總有效率達(dá)83．9%。

    目前學(xué)界普遍提倡NAFLD患者每周減重1．6kg，肥胖兒童每周減重0．5kg，或每日步行3000m，耗時(shí)30min，每周5次，即可有效限制NAFLD的發(fā)展，逐步達(dá)到治療的目的飲食方面，王艷兵等認(rèn)為NAFLD患者能量攝入應(yīng)控制在4186．8－6280．2KJ，其中碳水化合物占50－60%，蛋白質(zhì)占10－20%，且脂肪不超過30%。

    5．2中醫(yī)治療方法:祖國醫(yī)學(xué)對NAFLD認(rèn)識已久，將其歸為痰癥肥胖痞滿脅痛和濕阻等范疇，部分研究認(rèn)為NAFLD是飲食不節(jié)情志不調(diào)勞逸過度導(dǎo)致肝失疏泄，脾失健運(yùn)，腎精不足，濕熱內(nèi)結(jié)，痰濁郁結(jié)，瘀血阻滯，痰濕瘀阻互結(jié)，痹阻肝臟脈絡(luò)所致辯證分型方面，**根據(jù)NAFLD的臨床表現(xiàn)將其分為肝郁氣滯型氣血瘀阻型痰濁內(nèi)阻型和正虛瘀結(jié)型等，并采用不同加減組方治療，獲得較好效果中藥組方在治療NAFLD具有獨(dú)到的效果，田廣俊等采用調(diào)肝消脂湯治療40例NAFLD，結(jié)果總有效率達(dá)90．5%此外，中成藥治療方面，宓余強(qiáng)等以健肝降脂丸治療后，NAFLD患者的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均顯著改善。

    5．3西醫(yī)治療方法:目前，西醫(yī)治療仍是NAFLD治療的主要手段其中藥物主要是針對病因，通過改善胰島素抵抗，抗氧化，抗毒性細(xì)胞因子，保肝和降脂達(dá)到治療目的胰島素增敏劑臨床上以二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥物為主，前者是通過改善機(jī)體胰島素抵抗達(dá)到治療目的，國外一項(xiàng)隨機(jī)對照研究表明，二甲雙胍能顯著改善患者肝臟脂肪蓄積及纖維化程度，而羅格列酮雖可顯著改善NAFLD患者的肝臟功能及其病理改變，但存在體重增加和肝臟毒性的不良反應(yīng)，極大的限制了其使用維生素A和E水飛薊賓等是常見的抗氧化劑，其通過改善體內(nèi)的氧化－抗氧化環(huán)境的異常，達(dá)到改善體脂分布異常和脂質(zhì)代謝紊亂的狀態(tài)，也是治療肝脂肪性炎的靶點(diǎn)之一針對TNF－等與NAFLD發(fā)病相關(guān)細(xì)胞因子的治療藥物，如己酮可可堿中和抗細(xì)胞因子抗體等亦可通過降低體內(nèi)相關(guān)細(xì)胞因子的含量，達(dá)到治療目的，臨床癥狀亦有改善，但血脂和BMI改善不明顯此外，熊去氧膽酸調(diào)脂藥物及護(hù)肝藥臨床也有應(yīng)用，主要是與其他藥物聯(lián)合使用，其中以熊去氧膽酸應(yīng)用效果最好。

    綜上所述，國內(nèi)NAFLD的患病率逐年升高，并呈低齡化的趨勢，其發(fā)生主要與多方面因素有關(guān)，其中不健康的生活方式占主導(dǎo)地位，治療上仍無特效療法，若診斷及時(shí)，采取以飲食運(yùn)動為主療法，配合藥物治療，預(yù)后往往較好。