中國卒中論壇暨2013北京大學(xué)腦血管病診斷和治療進(jìn)展學(xué)習(xí)班于2013年9月7日-9月8日在北京大學(xué)第三醫(yī)院學(xué)術(shù)報(bào)告廳隆重召開。論壇主席北京大學(xué)第三醫(yī)院李小剛教授作題為《急性缺血性卒中靜脈rt-PA溶栓治療的方法和技巧》的報(bào)告。報(bào)告貼近臨床，實(shí)用性強(qiáng)，受到與會醫(yī)生的一致歡迎，大家又針對缺血性卒中溶栓治療相關(guān)問題進(jìn)行了熱烈討論，現(xiàn)摘選具有代表性的問題供學(xué)習(xí)參考。
 

    問：有些患者是晨起起床后發(fā)現(xiàn)缺血性卒中的癥狀，對于這部分患者如何準(zhǔn)確評估患者發(fā)病時(shí)間？這些患者應(yīng)不應(yīng)該溶栓？

    答：這種情況稱之為“wake-up stroke”,即“醒后卒中”.嚴(yán)格來說，這樣的患者時(shí)間窗的判斷也是要看其最后看起來正常的時(shí)間。如果患者晚上十點(diǎn)睡覺，早上六點(diǎn)起床發(fā)現(xiàn)卒中癥狀，那么時(shí)間窗應(yīng)為8小時(shí)；那么肯定是超過了溶栓時(shí)間窗，在這種情況下如果不進(jìn)行溶栓是完全可以的；如果其半夜3點(diǎn)起來過一次，那么時(shí)間窗應(yīng)改為3小時(shí)。

    然而，對于醒后卒中的患者，是可以選擇性進(jìn)行溶栓治療的。首先，可以采用多模式核磁或CT對患者進(jìn)行評估，看患者是否存在缺血半暗帶，如果存在半暗帶是可以進(jìn)行溶栓治療的；如果無法進(jìn)行CT或核磁灌注成像的情況下，可以對比核磁DWI成像和Flair/T2成像，如果DWI存在高信號，但Flair/T2上并未發(fā)現(xiàn)明顯高信號，說明發(fā)病時(shí)間尚短，可以進(jìn)行溶栓；另外有一種辦法是根據(jù)核磁DWI成像和臨床癥狀進(jìn)行判斷，如果患者臨床癥狀很重，NIHSS評分很高，但DWI成像顯示只有局灶性病灶，不足以完全解釋患者臨床癥狀的時(shí)候，可推測患者存在比較大面積的半暗帶，在這種情況下也是可以進(jìn)行溶栓治療的。如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不能行DWI檢查，需盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至條件更好的上級醫(yī)院進(jìn)行治療。

    問：哪些患者容易發(fā)生溶栓后出血，患者血壓是否會影響溶栓后出血的發(fā)生？

    答：在我們臨床實(shí)踐過程中確實(shí)也發(fā)現(xiàn)一些因素影響患者溶栓后出血的發(fā)生，首先是血糖偏高的患者容易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化；其次是血壓太高的患者，另外還有既往多次發(fā)生腦卒中的患者也容易發(fā)生溶栓后出血。我們曾經(jīng)遇到過一例患者入院時(shí)血壓很高，將血壓降至180/100mmHg后進(jìn)行溶栓，溶栓的過程中出現(xiàn)躁動，血壓升高，盡管后來我們使用了降壓藥物使其血壓降至平穩(wěn)，患者最后也還是出現(xiàn)了出血。因此，血壓的控制對于溶栓患者還是十分重要的。

    問：對于NIHSS評分偏低的患者，尤其是小于3分的患者，是否可行溶栓治療？如何評估這種情況下溶栓患者的風(fēng)險(xiǎn)和獲益？如果當(dāng)患者癥狀輕微時(shí)未行溶栓治療，患者后來并且加重，醫(yī)生是否要承擔(dān)責(zé)任？

    答：2013年美國AHA/ASA缺血性卒中急性期治療指南中指出，快速緩解和小卒中的患者可行溶栓治療。在此之前的指南對于小卒中和快速緩解的卒中患者是不推薦溶栓治療的，但隨著后來發(fā)表的證據(jù)越來越多，發(fā)現(xiàn)38%的這種患者在隨后的病程進(jìn)展中會加重，并且發(fā)現(xiàn)這種患者溶栓出血的風(fēng)險(xiǎn)極低，基本在1%以下。因此，基于此種患者溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)低，而其加重的風(fēng)險(xiǎn)極高，因此在臨床上完全可以溶栓。此種患者如果癥狀加重，可能就已經(jīng)超出溶栓時(shí)間窗了，或者盡管還在溶栓時(shí)間窗內(nèi)，但卻存在很高的溶栓出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，我個人主張小卒中的患者早期應(yīng)該溶栓，阻止病情進(jìn)展。

    問：如何選擇心源性卒中患者溶栓后抗凝藥物，如華法林，低分子肝素以及新型口服抗凝藥等？應(yīng)用的劑量和時(shí)間如何？

    答：心源性卒中的患者是可以溶栓的，因?yàn)閺募韧笮偷娜芩ㄑ芯縼砜锤鱾€亞組的患者，包括心源性卒中的患者溶栓都是可以獲益的。對于心源性卒中患者溶栓治療后的處理，一般來說，如果心源性卒中患者梗死面積比較大，那么不能馬上用抗凝治療，只能采用抗血小板治療，因其此時(shí)抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)很大。何時(shí)采用抗凝治療，指南沒有明確規(guī)定，一般來說需要等到患者癥狀穩(wěn)定，水腫消失以后再開始規(guī)范的華法林抗凝治療。如果患者梗死面積很小，或者溶栓后患者癥狀完全緩解，溶栓24小時(shí)以后就可以啟動抗凝的二級預(yù)防。此時(shí)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)較小，及時(shí)抗凝治療可以防止心源性栓塞。在早期抗血小板治療時(shí)，是否可加用低分子肝素，有些研究是可以的。低分子肝素相對安全，出血風(fēng)險(xiǎn)很小。

    問：陳舊性腦梗是否為溶栓的相對禁忌癥？陳舊性腦梗如何定義，是看臨床癥狀還是核磁表現(xiàn)呢？有沒有時(shí)間界限？

    答：如果患者既往有過腦梗死的發(fā)生，一般來說3個月以后就可以稱之為“陳舊性腦梗死”.既往有陳舊性腦梗死的患者3小時(shí)之內(nèi)也不是溶栓禁忌癥，是完全可以溶的，只是在3-4.5小時(shí)之內(nèi)，如果患者合并糖尿病，則為溶栓的相對禁忌癥。

    問：對于溶栓之前就已經(jīng)服用阿司匹林或服用雙聯(lián)抗血小板治療的患者，是否會影響其治療？

    答：溶栓前已服用抗栓藥物的患者也不是溶栓治療的禁忌癥。如果患者既往使用過抗凝藥物的患者，溶栓前要檢查凝血功能，看INR的值，如果INR>1.7的患者在3小時(shí)內(nèi)是不能溶栓的。如果患者發(fā)病時(shí)間在3-4.5小時(shí)內(nèi)，不論INR值為多少，只要既往服用過抗凝藥物的患者均為溶栓禁忌癥。但需要注意既往使用過抗血小板藥物的患者溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)相對較高，需要和患者家屬交代清楚。研究表明既往使用抗血小板藥物是溶栓出血的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，但并不是禁忌癥。

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