卒中的發(fā)病率逐年上升，卒中后感染的發(fā)生率高達(dá)20% 以上，是卒中的主要死亡原因，而卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia ,SAP ）占卒中后并發(fā)感染的首位。有研究表明，卒中相關(guān)性肺炎約占肺炎的15% ,而卒中相關(guān)性肺炎死亡人數(shù)約占總肺炎死亡數(shù)1/3 .卒中相關(guān)性肺炎病原體以革蘭陰性桿菌為主，其相關(guān)危險(xiǎn)因素多，對(duì)預(yù)后影響大，值得引起關(guān)注。

    卒中相關(guān)性肺炎的概念

    2003 年德國Hilker 等提出了卒中相關(guān)性肺炎的概念。國內(nèi)于2010 年由神經(jīng)科、感染科和呼吸科等專家達(dá)成關(guān)于卒中相關(guān)性肺炎的定義，即原無肺部感染的卒中患者患感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。卒中相關(guān)性肺炎屬于醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎。

    卒中相關(guān)性肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

    臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：卒中后胸部影像學(xué)發(fā)現(xiàn)新或進(jìn)展性病變，同時(shí)合并兩個(gè)或以上臨床癥狀：①體溫≥38℃ ;②咳嗽、咯痰，原呼吸道疾病加重，或伴胸痛；③肺實(shí)變體征和（或）濕啰音；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L 或≤4×109/L ,伴或不伴核左移。同時(shí)排除肺結(jié)核和肺癌等其他類似疾病。

    病原學(xué)診斷：患者清晨留痰前用生理鹽水嗽口3 次，咯出深部痰，留取標(biāo)本于無菌痰培養(yǎng)管內(nèi)，困難者用吸痰管吸出深部痰或肺泡灌洗液，于30min 內(nèi)送檢。用VITEK 細(xì)菌鑒定藥敏分析系統(tǒng)及最低抑菌濃度方法進(jìn)行藥敏測(cè)定，真菌鑒定以涂片可見大量孢子及菌絲，培養(yǎng)見真菌生長為準(zhǔn)。另外，盡可能行病原體檢查。

    卒中相關(guān)性肺炎病原學(xué)的特點(diǎn)

    卒中相關(guān)性肺炎屬于院內(nèi)感染，其病原體存在一定差異，這與醫(yī)院的致病菌、耐藥菌以及抗菌藥物的使用有關(guān)。但總體以革蘭陰性桿菌為主，其中以大腸埃希菌、銅綠假單胞桿菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌多見，陽性球菌約占1/3 ,以肺炎鏈球菌和葡萄球菌為主。Hilker 等研究報(bào)道，卒中相關(guān)性肺炎混合感染占12% ,而真菌感染主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。張道培等研究顯示，卒中相關(guān)性肺炎病原菌中真菌感染占42.5% ,主要為白色念珠菌，多數(shù)為混合感染。多項(xiàng)藥敏試驗(yàn)報(bào)告顯示，卒中相關(guān)性肺炎的病原體耐藥率高達(dá)40% ,且存在多重耐藥和交叉耐藥的情況。

    卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素

    卒中后感染是急性卒中最常見的并發(fā)癥，國外報(bào)道稱其發(fā)生率為20% ,多數(shù)感染于急性卒中7d 內(nèi)出現(xiàn)，重癥患者可在1d 內(nèi)死亡，死因多為腦疝，而超過ld 死亡者中以感染為死因人數(shù)居首位，尤其是肺部感染。國內(nèi)研究表明，卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病率為11% ~25% ,與國外基本一致。在急性卒中早期常發(fā)生卒中誘發(fā)的免疫抑制綜合征（stroke-induced immunodepression system ,SIDS ），SIDS 破壞了人體的防御系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致外源性細(xì)菌感染或機(jī)會(huì)感染，提示急性卒中是感染的高危因素。卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生與疾病的嚴(yán)重度、卒中的部位、吞咽功能、年齡、性別、治療是否得當(dāng)以及患者基礎(chǔ)疾病等多種因素相關(guān)。

    諸多研究報(bào)道，Glasgow 昏迷量表（glasgow coma scal ,GCS ）≤8 分是卒中相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。GCS≤8 分即為昏迷，昏迷患者幾乎無法白行咯痰，口腔分泌物不能及時(shí)排除，容易發(fā)生誤吸、痰阻，淤積在肺部而導(dǎo)致卒中相關(guān)性肺炎。延髓受損者，可出現(xiàn)麻痹，容易發(fā)生嗆咳、誤吸。急性卒中患者多發(fā)生吞咽障礙，故常合并營養(yǎng)不良，機(jī)體抵抗力下降，易發(fā)生感染。鼻飼容易導(dǎo)致食管胃反流，使得胃內(nèi)容進(jìn)入呼吸道，發(fā)生炎癥。卒中患者常合并應(yīng)激性潰瘍，因此質(zhì)子泵抑制劑的使用較為普遍，質(zhì)子泵抑制劑使胃酸分泌減少，胃液含菌量增加，一旦發(fā)生反流，必導(dǎo)致感染。呂一欣等研究發(fā)現(xiàn)，使用質(zhì)子泵抑制劑的卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率是未使用者的8倍。

    長期吸煙可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，呼吸道黏膜受損，機(jī)體防御能力下降，因此，吸煙既是卒中的危險(xiǎn)因素，也是導(dǎo)致卒中后肺炎的高危因素。吸煙者痰液明顯黏稠，咳嗽反射差。由于男性患者吸煙比例顯著高于女性，其卒中發(fā)病率和發(fā)生肺炎的比例均較女性高。年齡是不可干預(yù)的臨床因素，隨著年齡的增加，卒中的發(fā)病率不斷提高，另因基礎(chǔ)疾病增加，營養(yǎng)狀態(tài)下降，吞咽功能下降，咳嗽反射減弱，提示高齡者卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病率顯著升高。國外多項(xiàng)研究證實(shí)了高齡是卒中相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

    糖尿病是卒中獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，且糖尿病發(fā)生卒中后病情更易惡化，糖尿病患者白細(xì)胞吞噬能力下降，呼吸道局部免疫能力降低，且高糖有利于細(xì)菌的繁殖，糖尿病患者多伴胃腸功能紊亂，因此發(fā)生食物反流和肺炎的機(jī)會(huì)大大增加。肥胖患者越來越多，肥胖已經(jīng)成為心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，肥胖患者多伴呼吸睡眠障礙，鼾癥多見，咳嗽能力差，舌根后墜，易發(fā)生呼吸道梗阻，一旦發(fā)生肺炎后，吸痰較困難。

    慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease ,COPD ）以男性多見，多有長期吸煙史，肺功能差，呼吸道防御系統(tǒng)被破壞，且長期使用抗菌藥物，一旦發(fā)生昏迷，幾乎均發(fā)生肺炎，且耐藥菌株多見，多為革蘭陰性桿菌，易合并真菌感染。有文獻(xiàn)報(bào)道COPD 在并發(fā)呼吸衰竭患者行機(jī)械通氣治療后下呼吸道真菌感染發(fā)生率可達(dá)32.6% .房顫患者易出現(xiàn)大面積腦梗死或腦干梗死，長期使用脫水劑易誘發(fā)心功能衰竭，而心功能衰竭和肺部感染則互為因果，形成惡性循環(huán)、加重病情。近年來多項(xiàng)研究表明，缺血性卒中和出血性卒中合并肺炎的機(jī)會(huì)有所不同；腦梗死合并肺炎的機(jī)會(huì)較腦出血高，但預(yù)后較腦出血者好。

    卒中相關(guān)性肺炎對(duì)卒中預(yù)后的影響

    卒中后肺炎的發(fā)生顯著增加了卒中的病死率，影響患者營養(yǎng)狀況的改善、日常生活能力的提高及回歸社會(huì)能力的恢復(fù)，并引發(fā)較多的并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間的延長和治療費(fèi)用的增加。

    卒中相關(guān)性肺炎的防止

    抗感染治療：藥敏試驗(yàn)之前，可選用廣譜抗菌藥物，3d 無效者應(yīng)及時(shí)更換，藥敏試驗(yàn)后選用敏感藥物或根據(jù)臨床療效選用抗菌藥物。2007 年美國感染性疾病協(xié)會(huì)胸科學(xué)會(huì)制定的社區(qū)獲得性肺炎診療指南推薦，使用哌拉西林- 他唑巴坦、替卡西林- 克拉維酸等復(fù)合制劑。熱病推薦使用哌拉西林- 他唑巴坦，次選頭孢曲松+ 甲硝唑或莫西沙星。對(duì)有基礎(chǔ)疾病者，如COPD 患者或長期使用抗菌藥物者，可使用萬古霉素或利奈唑胺，而對(duì)于重癥感染者或有血液系統(tǒng)感染的建議使用碳青霉烯類藥物，是否預(yù)防性抗真菌治療，多數(shù)專家都持否定態(tài)度?？垢腥舅幬锏慕o藥途徑，首選靜脈給藥，對(duì)于輕癥或胃腸功能正常者可選擇口服給藥，要足劑量，療程平均7 ~10d .而金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞桿菌和不動(dòng)桿菌感染的治療可延長到21d .

    營養(yǎng)支持：對(duì)于重癥患者，建議使用全胃腸外營養(yǎng)支持，對(duì)于胃腸功能基本正常，無明顯嘔吐的患者，可予鼻飼胃腸內(nèi)營養(yǎng)；對(duì)有易感因素者，可在X 線引導(dǎo)下將鼻飼管置入十二指腸內(nèi)，以減少肺炎的發(fā)生。如無禁忌，鼻飼時(shí)床頭可抬高30° ,并保持30min 以減少食物反流。

    吞咽功能的評(píng)估和早期康復(fù)：陳勝云等研究了152 例卒中患者合并吞咽功能障礙，結(jié)果表明吞咽功能的早期康復(fù)降低了卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

    質(zhì)子泵抑制劑的使用：無顯著胃食管反流輕癥患者，不建議預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑，而對(duì)于重癥患者和合并應(yīng)激性潰瘍者，應(yīng)早期使用質(zhì)子泵抑制劑，一般連續(xù)使用不宜超過14d .

    選擇性消化道凈化治療和口咽凈化治療：有研究表明，局部使用抗菌藥物殺滅口腔和消化道的條件致病菌，可以減少卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生，降低其病死率，且不增加其耐藥的發(fā)生。但目前也有學(xué)者持相反觀點(diǎn)，尚需要更多循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

    護(hù)理：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，多翻身、拍背，促進(jìn)痰液引流，采取床頭高30° ,對(duì)昏迷患者及時(shí)清除口腔異物，做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)鼻飼管的管理，定時(shí)開窗通風(fēng)，病房消毒，減少探視，同時(shí)做好醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生，避免交叉感染。

    預(yù)防性抗感染治療：國外有研究表明，預(yù)防性使用抗菌藥物可以降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生，但并不能明顯改善患者預(yù)后和降低病死率，因此，大多數(shù)學(xué)者不提倡預(yù)防性抗感染治療，目前我國指南同樣不推薦使用抗菌藥物預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎。

    積極治療原發(fā)病，及時(shí)處理其他并發(fā)癥。總之，卒中發(fā)病率和病死率均較高，而卒中后肺炎的危險(xiǎn)因素較多，對(duì)預(yù)后影響大，使得病死率增加，應(yīng)積極采取綜合治療措施，改善預(yù)后。