院16天僅8次病程記錄，23歲患者死亡后，家屬向醫(yī)院索賠99萬
2022-08-14 18:00
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來源：醫(yī)法匯
作者：愛愛醫(yī)小編
責(zé)任編輯：愛愛醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 每一次賠償都是教訓(xùn)！
本次因“反復(fù)解粘液濃便4年余，再發(fā)10天”再次入住市醫(yī)院就診，初步診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。
次日，患者轉(zhuǎn)入省醫(yī)院治療，初步診斷為：不全性腸梗阻；潰瘍性結(jié)腸炎；中毒性巨結(jié)腸？骨髓抑制。
術(shù)后，患者病情持續(xù)加重合并嚴(yán)重感染，經(jīng)搶救無效死亡，最后診斷：彌漫性壞死性小腸結(jié)腸炎；潰瘍性結(jié)腸炎；骨髓抑制；多臟器功能衰竭。
患者家屬認(rèn)為，市醫(yī)院不負(fù)責(zé)任，誤診誤治，嚴(yán)重耽誤了對患者病情的治療，導(dǎo)致其死亡，起訴要求市醫(yī)院賠償各項損失合計99萬余元。
市醫(yī)學(xué)會鑒定認(rèn)為：醫(yī)方對患者“潰瘍性結(jié)腸炎”及“不全性腸梗阻”診斷有依據(jù)，治療及相應(yīng)處理未違反醫(yī)療原則?；颊邚浡詨乃佬孕∧c結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)不典型，無明顯手術(shù)指征，醫(yī)方在手術(shù)和
省醫(yī)學(xué)會鑒定認(rèn)為：
一審法院依據(jù)省醫(yī)學(xué)會醫(yī)療損害鑒定書，酌定市醫(yī)院承擔(dān)40%責(zé)任，賠償患方各項損失共計38萬余元。
市醫(yī)院不服，提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。
病歷資料是醫(yī)護人員對患者進行診斷、治療情況全過程的記錄和總結(jié)，是認(rèn)定案件事實，明確責(zé)任的最重要的依據(jù)。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為，通過病歷資料可以判斷醫(yī)療機構(gòu)是否存在過錯以及承擔(dān)責(zé)任。
審判實踐中，未盡注意義務(wù)、延誤治療以及未盡告知義務(wù)是醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任的最主要原因。
醫(yī)療機構(gòu)的注意義務(wù)是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中應(yīng)具有高度的注意，包括對患者病情變化的注意、診療方式的注意、手術(shù)操作的注意等，以避免患者遭受不應(yīng)有的危險或損害的發(fā)生。本案中，患者曾多次在市醫(yī)院就診，市醫(yī)院在患者住院治療效果不明顯、病情加重的情況下，未組織疑難病例討論，未及時請院內(nèi)或院外專家會診，未及時向患方發(fā)病重或病危通知，且在患者入院治療15天后才進行腹部平片及MR檢查，顯然違反了醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的規(guī)定，因此被法院認(rèn)定存在過錯。
醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)來源于患者的知情同意權(quán)，是指醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，并取得其明確同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到告知義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
另外，在患者入院后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對患者病情和診療過程進行連續(xù)性記錄，即病程記錄，內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、術(shù)前討論記錄、術(shù)后首次病程記錄、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
依據(jù)規(guī)定，首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成；日常病程記錄最長不超過3天記錄一次，其中病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間具體到分鐘，病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。本案中，患者住院16天，期間市醫(yī)院進行了上級醫(yī)師查房、外科會診、胃鏡、腹部平片及MR檢查，僅有8次病程記錄不合常理，而對于重要的腹部體征進行拷貝式描述，與患者的病情及生命體征不符，不僅違反了病歷書寫的規(guī)定，也違反了醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，因此被法院認(rèn)定存在過錯。
每一次的違規(guī)診療行為，都可能對患者的身體、精神帶來了極大痛苦，甚至使患者失去生命，從而加劇醫(yī)患矛盾，因此醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在診療活動中盡到高度注意義務(wù)及告知說明義務(wù)，密切關(guān)注患者的病情變化情況，依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，保障患者安全。
（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當(dāng)事人隱私均采用化名）
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