前言
近年來,結腸癌發(fā)病部位呈“右移”趨勢,右半結腸癌發(fā)病比例顯著升高,外科手術仍是結腸癌的主要治療方法,尤其是右半結腸癌根治術,對降低右半結腸癌術后復發(fā)率,提高了5年生存率有著重要臨床意義。
病情介紹
患者女,74歲,因“間斷腹痛2月”入院?;颊咴?月前無明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛不適,為陣發(fā)性脹痛,可自行緩解,無寒戰(zhàn)發(fā)熱,無血便,未系統(tǒng)治療。曾就診于當?shù)蒯t(yī)院,查結腸鏡檢查,因腸道準備非常不滿意,影響進鏡,無法進鏡回盲瓣;2021-03-24行上腹部強化CT提示升結腸惡性腫瘤CT表現(xiàn)。現(xiàn)為求進一步治療,就診我院,門診以“升結腸腫瘤”收入我科,入院癥見:神志清,精神可,無明顯腹痛,無咳嗽咳痰,流質飲食,體重無明顯減輕。
入院時查體:腹平軟,右側腹部可捫及約10*9cm大小包塊,可見腸型及蠕動波,右側腹部輕壓痛,無反跳痛及肌緊張,肝、脾未觸及,無移動性濁音,雙腎區(qū)無叩擊痛,腸鳴音活躍。
2021-03-24 上腹部強化CT提示升結腸惡性腫瘤CT表現(xiàn)
診治經(jīng)過
入院后積極完善相關輔助檢查,包括血常規(guī)、凝血分析、心電圖、心臟彩超等,結果均正常。術前診斷:1、升結腸腫瘤,2、高血壓病,3、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,4、慢性萎縮性胃炎,5、子宮切除術后。根據(jù)患者的癥狀和體征顯示該患者存在不完全腸梗阻的情況;經(jīng)行上腹部強化CT提示升結腸惡性腫瘤,診斷明確,具備手術指征。綜合本例患者的病情適合進行右半結腸癌根治術。
在排除手術禁忌癥后,術區(qū)備皮,清潔灌腸,術前靜點抗生素,插胃管、尿管;在全麻下行右半結腸癌根治術。手術經(jīng)過如下:取右側經(jīng)腹直肌旁切口長約17cm,依次切開皮膚、皮下組織及腹膜,逐層進腹,探查見肝臟、胃、橫結腸、腹主動脈旁、髂內血管附近淋巴結無轉移。升結腸近回盲部可觸及一腫瘤,大小約10.0*9.0cm,質韌硬、活動度差,腫瘤侵及漿膜層,近端結腸及回腸擴張,未觸及明顯腫瘤,術中考慮升結腸癌,決定行右半結腸癌根治術及D3淋巴結清掃;打開右側側腹膜,將升結腸、結腸肝曲從后腹膜游離,注意保護十二指腸、下腔靜脈及右側輸尿管,距回盲部10cm處鉗夾切斷回腸,斷端碘伏消毒,再將橫結腸中段鉗夾切斷,注意保護中結腸動脈,斷端碘伏消毒,切除標本送快速病理,結果回報:升結腸腺癌。用4號絲線行回腸橫結腸斷端吻合,漿肌層加強縫合,檢查吻合口通暢、血運好;溫鹽水沖洗手術區(qū)域并徹底止血,經(jīng)右下腹壁戳孔于吻合口旁放置22號引流管一根,再次探查手術區(qū)域無出血,清點紗布器械無誤后理順腸管,然后逐層關腹。手術順利,術后標本送病檢,病人安返病房。
術后病理檢查圖片
分析與討論
在解剖上右半結腸腔粗大,腸內糞便為液狀,這段腸管的癌腫多為潰瘍型或突向腸腔的菜花狀癌,很少環(huán)狀狹窄,故不常發(fā)生梗阻。但是這些癌腫常出現(xiàn)潰破出血,繼發(fā)感染,伴有毒素吸收,因此其臨床上可有腹痛不適、大便改變、腹塊、貧血、消瘦或惡液質表現(xiàn)。本例患者是一位老年女性,2個月來表現(xiàn)為間斷腹痛,為陣發(fā)性脹痛,經(jīng)查體右腹部可捫及包塊,可見腸型及蠕動波;該患者存在不完全腸梗阻的情況;經(jīng)行上腹部強化CT提示升結腸惡性腫瘤;術前診斷明確,具備手術指征。
綜合本例患者的病情適合進行右半結腸癌根治術,該術式是右半結腸癌最重要的治療手段之一,而且療效確切。但因該手術區(qū)域解剖層次復雜、血管變異較多,如何進行規(guī)范的手術操作,對于降低局部復發(fā)率和遠處轉移,提高遠期療效都有著重要的意義。結腸癌手術治療原則上是切除足夠的腸管,清掃區(qū)域淋巴結,整塊切除,較多術者主張至少清掃兩站以上淋巴結,即必須包括腸旁、中間和系膜根部淋巴結。切除的范圍應包括末端回腸大約15cm,切除盲腸,升結腸以及橫結腸的右半部分,一般是以結腸中血管的右支為分界,切斷結腸中血管的右側分支,保留左側分支;還要清除腸系膜根部的淋巴結,主要是腸系膜上動靜脈根部以及胃網(wǎng)膜右血管根部的淋巴結,即D3淋巴結清掃。
早在上個世紀70年代就有學者提出D3淋巴結清掃。我國最新結腸癌診療規(guī)范仍指出,術中淋巴結的清掃范圍應根據(jù)術前診斷和術中探查情況而定。在出現(xiàn)以下兩種情況時應進行D3淋巴結清掃:(1)根據(jù)術前和術中診斷發(fā)現(xiàn)且懷疑淋巴結轉移時;(2)考慮腫瘤侵犯深度達到或超過固有肌層時。
參考文獻:
李勇,吳德慶,王俊江.腹腔鏡有半結腸癌根治術的難點和技巧[J].中華胃腸外科雜志,2014,(8).768-771.最新!醫(yī)生的平均年薪由改革前2011年的5.65萬增加到2023年的19....[詳細]
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