翼狀胬肉的病因與治療研究現狀
2020-08-12 11:12
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來源：愛愛醫(yī)
作者：汪德海
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[導讀] 成功的治療翼狀胬肉有 3個目標，即安全切除胬肉組織、獲得良好的視力及美容效果和避免胬肉的復發(fā)。
翼狀胬肉為眼科常見病，表現為瞼裂區(qū)局部球結膜纖維血管組織呈三角形膜樣增生及變性侵犯角膜，多見于鼻側瞼裂區(qū)常雙眼發(fā)病，術后易復發(fā)[1]。可引起散光，視力下降，眼部不適感及美容問題，嚴重影響患者身心健康。
1.1環(huán)境因素
通過觀察及從流行病學的角度，翼狀胬肉的發(fā)生顯然與生活工作環(huán)境等有關，多數認為與風沙、煙霧、風塵、日光等紅外線照射有關。國外學者[2]認為，由于日光(主要是紅外線)、風沙、塵埃的過度**，以及遺傳因素使角膜緣部結膜血管和Bowmann氏膜聯(lián)結處，發(fā)生非感染性炎癥，在炎癥自溶過程中，基底細胞向基底膜下釋放纖維母細胞生長因子導致纖維母細胞增殖，同時引起淋巴細胞、漿細胞浸潤產生IgE，進一步引起肥大細胞的增生浸潤，使蛋白質降解為氨基酸混合物，其中含有促進血管新生因子，導致血管入侵，形成翼狀胬肉。
1.2免疫學說
1.2.1:抗原抗體與翼狀胬肉的關系：研究發(fā)現翼狀胬肉病變處有多種抗原、抗體沉著：包括IgG、IgE沉積還有少量的IgA、IgM；HLA-DR抗原，翼狀胬肉上皮表達的HLA-DR抗原與T4細胞尤其是CD4+T細胞密度密切關聯(lián)[3]。
1.3與角膜緣干細胞缺乏的關系
在正常情況下，角膜緣部的增殖壓力抑制了結膜上皮及血管長入角膜組織。角膜緣干細胞缺乏或功能下降可使角膜緣屏障功能下降，致使結膜組織長入和新生血管形成。瞼裂部的角膜緣組織由于長期暴露于日光及風沙中等因素，致局部抗原成分改變而誘發(fā)局部變態(tài)反應，血管通透性增加引起白細胞浸潤，阻滯了干細胞的增殖和分化的調節(jié)，角膜緣屏障功能下降，促進結膜組織和新生血管長入角膜，形成翼狀胬肉。
1.4細胞凋亡學說
國外學者[4]通過對比研究發(fā)現翼狀胬肉組織樣本中上皮層基底細胞明顯表達p53、bax、bcl-2，同時發(fā)現其凋亡細胞主要局限于上皮基底層。而正常結膜組織樣本中沒有發(fā)現bcl-2的表達，而且凋亡細胞分布于整個上皮層。
1.5遺傳學說
國外學者[5]通過免疫組化方法證實在翼狀胬肉上突變型p53基因表達陽性。提示這些病變發(fā)展的早期存在著p53突變，從而使正常p53腫瘤抑制基因作用喪失，啟動了正常結膜組織過度增殖及翼狀胬肉纖維血管組織向角膜的侵襲。
2手術治療
其治療仍以手術為主，但其術后高復發(fā)率一直是困擾眼科同仁的棘手問題。術后復發(fā)率有的高達20%-70%.研究表明手術創(chuàng)傷及術后炎癥反應使胬肉組織殘留的成纖維細胞和血管細胞活化，以及細胞外基質蛋白的沉積，是導致纖維血管形成，翼狀胬肉復發(fā)的主要原因[6-8]。近年來，國內外許多學者都對其治療作了大量的研究及實踐工作，在此加以總結。
2.1傳統(tǒng)術式
2.1.1.單純胬肉切除術:用尖刀片自翼狀胬肉頭部外緣開始剝離，深度達前彈力層，直至暴露鞏膜，分離胬肉表面球結膜，剪除翼狀胬肉頭部、頸部及其肥厚增生的結膜下組織，電灼止血，球結膜與暴露的鞏膜面用10-0尼龍線上、中、下各縫合1針。此種方法術后復發(fā)率可高達24%至89%不等[9-11]。目前已多不采用。
2.1.2.胬肉切除聯(lián)合結膜瓣移植術:胬肉分離及切除方法同單純切除術。胬肉切除后，再于上方球結膜根據鞏膜**的大小做一游離或帶蒂的結膜瓣，移植或轉位到相應的鞏膜**區(qū)，與周圍結膜間斷縫合，近角膜緣側保留2-3mm的鞏膜**區(qū)。結膜自體移植治療翼狀胬肉術后復發(fā)率均低于單純胬肉切除。國外學者將自體結膜移植和單純胬切除術術后1年的復發(fā)率進行比較，發(fā)現復發(fā)率分別為4.9%和45%；而且自體結膜瓣移植的平均胬肉復發(fā)時間為7.2±3.8分鐘，明顯遲于單純胬肉切除組3.6±1.3分鐘[12-14]。術后的復發(fā)率與是否清理結膜下纖維組織有密切關系。在未清理結膜下纖維組織的情況下，復發(fā)率高達39%。結膜瓣轉移覆蓋鞏膜**區(qū)有助于恢復眼表外關，符合眼表解剖和生理，但對于范圍大的胬肉，結膜瓣的取材將受到限制。此外，許多醫(yī)生擔心采用自體結膜瓣轉移治療胬肉后，如果供眼施行青光眼手術將造成困難。
2.2改良術式
2.2.1翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術
2.2.1.1羊膜的生物學特性及手術優(yōu)點：羊膜為胎盤的最內層，厚約0.02-0.5mm，自內向外分為5層:上皮層、基底膜層、致密層、纖維母細胞層和海綿層。羊膜是一種透明、有一定韌性且無血管神經或淋巴管的組織。人羊膜適合眼表手術的優(yōu)點如下:(1)基底膜作為一種“橋梁”，可促進上皮增生、分化、再生，增強上皮細胞的黏附及連結，而使創(chuàng)面易于愈合[15]。(2)羊膜不表達人表面白細胞抗原，故移植后幾乎不發(fā)生免疫排斥反應。(3)羊膜具有抗病原微生物功能，術后感染的機會大大減少[16-17]。(4)羊膜基質中含有一種可抑制β轉化生長因子的信號傳遞，抑制成纖維細胞增生分化為纖維細胞，故可減少瘢痕和新生血管形成。(5)羊膜中有Ⅳ型膠原、整合素、板層素等多種膠原成分，它們可作為結膜上皮化的合適附著物，移植的羊膜覆蓋后促進結膜上皮化，防止廣泛結膜下纖維化瘢痕形成。(6)羊膜有很強的抗粘附效果，羊膜移植有利于防止瞼球粘連的發(fā)生。(7)羊膜還具有取材容易、成本低、保存方便等優(yōu)點。因此，羊膜是一種理想的材料來代替結膜移植治療翼狀胬肉。
2.2.1.2羊膜的制備與保存
羊膜取自健康剖腹產婦的胎盤，血清甲、乙、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體均陰性。用平衡液將胎盤上血塊沖洗趕緊。取羊膜組織并用含1/4000慶大霉素平衡液沖洗3次，剪成3×4cm大小保存在100%的純甘油中，4℃保存。
2.2.1.3手術方法
先將胬肉體部的上皮層游離，繼之剝離角膜面的胬肉，盡量不殘留胬肉組織，然后分離結膜下增生的組織至半月皺襞，剪除大部分增生組織及少許結膜組織，暴露鞏膜面約4mm×6mm，行鞏膜面徹底止血，以同等大小羊膜覆蓋**鞏膜面(羊膜上皮面朝上)，10-0尼龍線或8-0可吸收縫線間斷縫合4-5針固定于淺層鞏膜上，結膜面與羊膜連續(xù)縫合。
2.2.1.4羊膜移植治療胬肉復發(fā)率有不同報道，原發(fā)性胬肉復發(fā)率較低，為3.8%-10.9%；復發(fā)性胬肉則為25%-37.5%不等。其復發(fā)率明顯低于單純胬肉切除組。
2.2.2翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術：
2.2.2.1手術機理
根據前述角膜緣干細胞與胬肉發(fā)生的關系而知，自體角膜上皮移植取材方便，易于生長，無排斥反應，移植的角膜上皮組織取自術眼，容易被患者接受[17]，健康皮覆蓋角膜創(chuàng)面，不但能為病變區(qū)角膜緣提供健康的上皮來源，使角膜恢復正常的透明性；而且還為病變角鞏膜緣提供正常的上皮干細胞，從而能有效地阻止異常結膜源性組織增生，并且還能起到欄柵及屏障作用，以減少胬肉復發(fā)，因此采用自體角膜緣上皮移植術治療翼狀胬肉是比較可行的一種手術方法。
2.2.2.2手術方法
（1）翼狀胬肉的切除方法同前單純切除術；(2)角膜緣干細胞移植:術眼12點鐘方位距角膜緣約2.5mm處注射含少量腎上腺素的2%利多卡因0.1-0.2ml；沿注射針孔分離二側角膜緣上皮組織，植片寬度2.5-3.0mm，長6-8mm的條帶狀植片，植片盡可能靠近角膜緣，不連帶結膜下組織，將植片平鋪于植床上，并注意上皮面朝上，植片角膜緣側與植床角膜緣對位吻合，以10-0尼龍線間斷縫合5-6針于淺層鞏膜上。上、下殘端結膜各縫合一針，植片角膜緣上皮與結膜殘端留下2-3mm間隙的鞏膜暴露區(qū)；(3)取材處傷口無需處理。
2.2.2.3自體角膜緣干細胞移植的患者術后恢復快、不良反應輕，國外學者[18]通過臨床試驗發(fā)現此手術方法其術后胬肉復發(fā)率明顯低于單純切除胬肉組，得出角膜緣干細胞移植是治療翼狀胬肉特別是復發(fā)性胬肉安全、有價值的手術方法。
2.2.3翼狀胬肉切除聯(lián)合板層角鞏膜移術
對于重度及復發(fā)性翼狀胬肉由于瘢痕廣泛，侵入角膜面積大，可采用此種手術方法。手術顯微鏡下將病變做廣泛切除，或做角鞏膜緣板層切除，使角膜基底部潔凈而透明，鞏膜創(chuàng)面做相應止血處理，采用異體角鞏膜板層片覆蓋切除病灶處，用顯微縫線縫合.此種方法安全有效，治愈率可達100%。
2.2.4其它手術方法
2.2.4.1Merest鞏膜技術：國外學者[19]采用此技術治療了800例原發(fā)性胬肉。簡要手術步驟如下：局部浸潤麻醉后切除胬肉頭體部，盡可能多的保留球結膜。仔細清理并燒灼角膜緣區(qū)，切除病變區(qū)直肌止端與角膜之間的Tenon氏囊。沿角膜緣向上向下游離球結膜，9-0縫線間斷縫合球結膜瓣，使角膜緣鞏膜暴露區(qū)不超過1-2mm。術后包扎術眼24小時。術后七天拆線。隨訪1年，17例（2.1%）復發(fā)。均為結膜傷口裂開或術后感染引起。作者認為這種手術方式傷口愈合好，形成了平滑的角膜結膜區(qū)域，有利于促進正常淚膜的重新建立。
2.2.4.2改良的結膜Z字成形術：治療原發(fā)性翼狀胬肉取得了滿意的效果。通過手術，給胬肉向角膜生長設置了屏障，別且保留了球結膜組織，便于日后進行更廣泛的自體球結膜移植。
3物理治療
冷凍治療:用-40℃的冷凍頭接觸胬頭部及頸部，破壞其新生血管并使之萎縮，1次/周，一般需3-5次。2.激光治療:目的是通過激光的熱效應，照射中斷翼狀胬肉的供血血管，使翼狀胬肉停止生長。方法1%丁卡因表麻后用氬離子激光器進行光凝，光凝部位為胬肉的頭體部，能量為200-400毫瓦，時間為0.2秒-1.0秒，照射直徑200微米，每次光凝點100-350個，間隔1周-3周重新照射，5次后觀察療效。術后涂強的松龍眼膏。治療后可見血管變細變薄，萎縮消失，角膜混濁減輕。
4藥物輔助治療
4.1．MMC（絲裂霉素C）的應用：
MC是從鏈霉素分離出來的抗腫瘤藥物，作用機理是:與DNA分子的雙螺旋形成交聯(lián)，破壞DNA的結構，抑制增殖期細胞的DNA**。近幾年來，MMC被越來越多地應用于翼狀胬肉的治療[20]。術后滴用MMC可以降低胬肉復發(fā)率。但是MMC阻止細胞的有絲分裂，可能會造成角膜上皮基底細胞和角膜緣干細胞變性，從而引起并發(fā)癥。包括角鞏膜溶解、白內障、繼發(fā)性青光眼和瞼球粘連等嚴重并發(fā)癥。所以嚴格掌握該藥給藥濃度和時間非常重要。參考國內外學者的有關安全閾內的藥物劑量及應用時間，確定MMC濃度為0.5mg/ml，局部應用時間短于5min.這已被臨床證實是安全、有效的。應用方法可在術中用＜3mm×3mm的干棉片注入MMC液，蘸干鞏膜淚液后一次性敷貼在鞏膜暴露區(qū)（但注意不能貼到鞏膜），5min后取下，用平衡鹽溶液20ml-50ml沖洗凈敷貼面殘余藥物。也可在術后應用絲裂霉素c眼液點眼。但仍需嚴格控制給藥濃度及給藥時間。研究顯示術后滴用MMC0.2g/L或0.4g/L，每天3次，共4天與上述術中應用療效復發(fā)率無顯著差異。
4.2.其他抗代藥物的應用：
2.15-Fu的應用：其和MMC均為抗代謝藥，5-Fu主要在體內轉變—磷酸脫氧核糖氟尿嘧啶核苷，使—磷酸核糖胸腺嘧啶核苷合成受到阻斷，進而干擾DNA合成，也能部分轉變?yōu)椤姿岱蜞奏ず颂呛塑論饺隦NA分子，破壞RNA結構和功能，從而雙重抑制細胞分裂和生長.國外已報道[21]此方法對治療翼狀胬肉效果明顯，國外學者[31]等采用5-氟尿嘧啶結膜下注射的方法治療人羊膜移植后復發(fā)性翼狀胬肉取得了較好的療效，術后胬肉復發(fā)率低，證明5-氟尿嘧啶結膜下注射是治療羊膜移植后復發(fā)性翼狀胬肉一種安全、簡便、有效的方法。2.2塞替派的應用：塞替派為強力抗增殖、抗代謝藥物，主要能與人體細胞內的DNA堿基結合，阻止細胞的有絲分裂，抑制上皮細胞、結締組織及血管組織增生。研究表明應用1:2000塞替派組:于術后第3天開始點眼，每日3-4次。能取得降低胬肉復發(fā)率的效果，國外學者[31]等應用塞替派術后輔助治療翼狀胬肉，發(fā)現與應用絲裂霉素C相比，組織反應輕，角膜創(chuàng)面修復快，未發(fā)生移植片脫落等并發(fā)癥。并且胬肉復發(fā)率無顯著差別，故認為翼狀胬肉術后，滴用塞替派是一種預防胬肉復發(fā)安全、簡便、有效的輔助措施，且對復發(fā)性病例預防再次復發(fā)也行之有效。2.3此外平陽霉素、爭光霉素等抗代謝藥物對翼狀胬肉的治療，也有明顯的效果。在此概不細述。
4.3．非甾體類固醇藥物的應用：
許多胬肉病人都有疼痛、流淚、眼紅、異物感等不適。研究發(fā)現局滴用非甾體類固醇類消炎藥，如消炎痛、雙氯芬酸鈉可以明顯緩解這些不適。慢性炎癥是胬肉發(fā)生的誘因之一。而且會促進胬肉的發(fā)展。非甾體類消炎藥通過抗炎、抑制前列腺素的釋放間接影響某些生長因子，不僅可以緩解眼部不適癥狀，還可以減緩胬肉的浸潤發(fā)展。因此雖然胬肉的主要治療方法是手術，但在術前、術后局部應用非甾體抗炎藥可以減輕炎癥，對降低術后復發(fā)率有一定的幫助；對于一些不需要或不愿做手術的病人，局部滴用非甾體抗炎藥也可以起到抗炎，緩解眼部不適的作用。
4.4．激素的應用：
激素的作用能抑制纖維母細胞的形成、延緩結膜傷口的愈合，降低毛細血管的通透性，抑制炎癥反應，防止血管新生，以減少胬肉的復發(fā)。主要是用0.3%可的松眼水或0.025%**眼水滴眼。研究發(fā)現曲安奈德為新型長效糖皮質激素，其效力為可的松的20-30倍，局部注射吸收緩慢，作用可維持2-3周。根據觀察術后及時應用曲安奈德確能減少翼狀胬肉復發(fā)。
5放射治療
實驗研究證明，電離輻射可損害細胞的遺傳特性，減弱細胞分化，阻止成纖維細胞增殖和血管形成。因此翼狀胬肉手術術后聯(lián)合β射線照射也可以明顯降低復發(fā)率。但由于使用劑量、時間、部位不合適，β射線治療可能會引起鞏膜壞死及白內障、青光眼等并發(fā)癥。因此，β射線的治療強調劑量、使用時間和照射部位的合理。國外學者[22]就開始在翼狀胬肉切除術輔以β射線治療，隨訪十年后總結發(fā)現，用鐳β射線治療131例，2例（1.5%）復發(fā)，鍶90β射線治療249例，無一例復發(fā)。在文獻中報道:單純的翼狀胬肉切除暴露鞏膜術后6個月的復發(fā)率為30%。相對比，鍶90與術后24h照射鞏膜床能明顯降低復發(fā)的危險。學者通過對初發(fā)復發(fā)翼狀胬肉的研究指出鍶90放療對初發(fā)翼狀胬肉的復發(fā)有明顯效果，但對復發(fā)翼狀胬肉的療效較差。學者則發(fā)現翼狀胬肉通過顯微手術切除聯(lián)合自體結膜移植及術前、術后20KV-X射線放療對具有高度復發(fā)危險的病例有很好的治療效果。研究表明，這種方法確實可將手術復發(fā)率降低到1.46%-1.7%.
6結語
成功的治療翼狀胬肉有3個目標，即安全切除胬肉組織、獲得良好的視力及美容效果和避免胬肉的復發(fā)。目前雖然還沒有一個統(tǒng)一的觀點認為哪種方法治療翼狀胬肉最有效，但是很多治療方法都取得了較好的治療效果，有效的降低了胬肉的術后復發(fā)率，如角膜緣干細胞移植、羊膜移植等手術，術中、術后各種抗代謝藥物合理、安全的應用，都使翼狀胬肉的術后復發(fā)率大大降低。為找出治療翼狀胬肉的最佳方案，眼科同仁都應積極探索更新的治療方法，進一步降低翼狀胬肉的術后復發(fā)率。
參考文獻
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1.1環(huán)境因素
通過觀察及從流行病學的角度，翼狀胬肉的發(fā)生顯然與生活工作環(huán)境等有關，多數認為與風沙、煙霧、風塵、日光等紅外線照射有關。國外學者[2]認為，由于日光(主要是紅外線)、風沙、塵埃的過度**，以及遺傳因素使角膜緣部結膜血管和Bowmann氏膜聯(lián)結處，發(fā)生非感染性炎癥，在炎癥自溶過程中，基底細胞向基底膜下釋放纖維母細胞生長因子導致纖維母細胞增殖，同時引起淋巴細胞、漿細胞浸潤產生IgE，進一步引起肥大細胞的增生浸潤，使蛋白質降解為氨基酸混合物，其中含有促進血管新生因子，導致血管入侵，形成翼狀胬肉。
1.2免疫學說
1.2.1:抗原抗體與翼狀胬肉的關系：研究發(fā)現翼狀胬肉病變處有多種抗原、抗體沉著：包括IgG、IgE沉積還有少量的IgA、IgM；HLA-DR抗原，翼狀胬肉上皮表達的HLA-DR抗原與T4細胞尤其是CD4+T細胞密度密切關聯(lián)[3]。
1.3與角膜緣干細胞缺乏的關系
在正常情況下，角膜緣部的增殖壓力抑制了結膜上皮及血管長入角膜組織。角膜緣干細胞缺乏或功能下降可使角膜緣屏障功能下降，致使結膜組織長入和新生血管形成。瞼裂部的角膜緣組織由于長期暴露于日光及風沙中等因素，致局部抗原成分改變而誘發(fā)局部變態(tài)反應，血管通透性增加引起白細胞浸潤，阻滯了干細胞的增殖和分化的調節(jié)，角膜緣屏障功能下降，促進結膜組織和新生血管長入角膜，形成翼狀胬肉。
1.4細胞凋亡學說
國外學者[4]通過對比研究發(fā)現翼狀胬肉組織樣本中上皮層基底細胞明顯表達p53、bax、bcl-2，同時發(fā)現其凋亡細胞主要局限于上皮基底層。而正常結膜組織樣本中沒有發(fā)現bcl-2的表達，而且凋亡細胞分布于整個上皮層。
1.5遺傳學說
國外學者[5]通過免疫組化方法證實在翼狀胬肉上突變型p53基因表達陽性。提示這些病變發(fā)展的早期存在著p53突變，從而使正常p53腫瘤抑制基因作用喪失，啟動了正常結膜組織過度增殖及翼狀胬肉纖維血管組織向角膜的侵襲。
2手術治療
其治療仍以手術為主，但其術后高復發(fā)率一直是困擾眼科同仁的棘手問題。術后復發(fā)率有的高達20%-70%.研究表明手術創(chuàng)傷及術后炎癥反應使胬肉組織殘留的成纖維細胞和血管細胞活化，以及細胞外基質蛋白的沉積，是導致纖維血管形成，翼狀胬肉復發(fā)的主要原因[6-8]。近年來，國內外許多學者都對其治療作了大量的研究及實踐工作，在此加以總結。
2.1傳統(tǒng)術式
2.1.1.單純胬肉切除術:用尖刀片自翼狀胬肉頭部外緣開始剝離，深度達前彈力層，直至暴露鞏膜，分離胬肉表面球結膜，剪除翼狀胬肉頭部、頸部及其肥厚增生的結膜下組織，電灼止血，球結膜與暴露的鞏膜面用10-0尼龍線上、中、下各縫合1針。此種方法術后復發(fā)率可高達24%至89%不等[9-11]。目前已多不采用。
2.1.2.胬肉切除聯(lián)合結膜瓣移植術:胬肉分離及切除方法同單純切除術。胬肉切除后，再于上方球結膜根據鞏膜**的大小做一游離或帶蒂的結膜瓣，移植或轉位到相應的鞏膜**區(qū)，與周圍結膜間斷縫合，近角膜緣側保留2-3mm的鞏膜**區(qū)。結膜自體移植治療翼狀胬肉術后復發(fā)率均低于單純胬肉切除。國外學者將自體結膜移植和單純胬切除術術后1年的復發(fā)率進行比較，發(fā)現復發(fā)率分別為4.9%和45%；而且自體結膜瓣移植的平均胬肉復發(fā)時間為7.2±3.8分鐘，明顯遲于單純胬肉切除組3.6±1.3分鐘[12-14]。術后的復發(fā)率與是否清理結膜下纖維組織有密切關系。在未清理結膜下纖維組織的情況下，復發(fā)率高達39%。結膜瓣轉移覆蓋鞏膜**區(qū)有助于恢復眼表外關，符合眼表解剖和生理，但對于范圍大的胬肉，結膜瓣的取材將受到限制。此外，許多醫(yī)生擔心采用自體結膜瓣轉移治療胬肉后，如果供眼施行青光眼手術將造成困難。
2.2改良術式
2.2.1翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術
2.2.1.1羊膜的生物學特性及手術優(yōu)點：羊膜為胎盤的最內層，厚約0.02-0.5mm，自內向外分為5層:上皮層、基底膜層、致密層、纖維母細胞層和海綿層。羊膜是一種透明、有一定韌性且無血管神經或淋巴管的組織。人羊膜適合眼表手術的優(yōu)點如下:(1)基底膜作為一種“橋梁”，可促進上皮增生、分化、再生，增強上皮細胞的黏附及連結，而使創(chuàng)面易于愈合[15]。(2)羊膜不表達人表面白細胞抗原，故移植后幾乎不發(fā)生免疫排斥反應。(3)羊膜具有抗病原微生物功能，術后感染的機會大大減少[16-17]。(4)羊膜基質中含有一種可抑制β轉化生長因子的信號傳遞，抑制成纖維細胞增生分化為纖維細胞，故可減少瘢痕和新生血管形成。(5)羊膜中有Ⅳ型膠原、整合素、板層素等多種膠原成分，它們可作為結膜上皮化的合適附著物，移植的羊膜覆蓋后促進結膜上皮化，防止廣泛結膜下纖維化瘢痕形成。(6)羊膜有很強的抗粘附效果，羊膜移植有利于防止瞼球粘連的發(fā)生。(7)羊膜還具有取材容易、成本低、保存方便等優(yōu)點。因此，羊膜是一種理想的材料來代替結膜移植治療翼狀胬肉。
2.2.1.2羊膜的制備與保存
羊膜取自健康剖腹產婦的胎盤，血清甲、乙、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體均陰性。用平衡液將胎盤上血塊沖洗趕緊。取羊膜組織并用含1/4000慶大霉素平衡液沖洗3次，剪成3×4cm大小保存在100%的純甘油中，4℃保存。
2.2.1.3手術方法
先將胬肉體部的上皮層游離，繼之剝離角膜面的胬肉，盡量不殘留胬肉組織，然后分離結膜下增生的組織至半月皺襞，剪除大部分增生組織及少許結膜組織，暴露鞏膜面約4mm×6mm，行鞏膜面徹底止血，以同等大小羊膜覆蓋**鞏膜面(羊膜上皮面朝上)，10-0尼龍線或8-0可吸收縫線間斷縫合4-5針固定于淺層鞏膜上，結膜面與羊膜連續(xù)縫合。
2.2.1.4羊膜移植治療胬肉復發(fā)率有不同報道，原發(fā)性胬肉復發(fā)率較低，為3.8%-10.9%；復發(fā)性胬肉則為25%-37.5%不等。其復發(fā)率明顯低于單純胬肉切除組。
2.2.2翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術：
2.2.2.1手術機理
根據前述角膜緣干細胞與胬肉發(fā)生的關系而知，自體角膜上皮移植取材方便，易于生長，無排斥反應，移植的角膜上皮組織取自術眼，容易被患者接受[17]，健康皮覆蓋角膜創(chuàng)面，不但能為病變區(qū)角膜緣提供健康的上皮來源，使角膜恢復正常的透明性；而且還為病變角鞏膜緣提供正常的上皮干細胞，從而能有效地阻止異常結膜源性組織增生，并且還能起到欄柵及屏障作用，以減少胬肉復發(fā)，因此采用自體角膜緣上皮移植術治療翼狀胬肉是比較可行的一種手術方法。
2.2.2.2手術方法
（1）翼狀胬肉的切除方法同前單純切除術；(2)角膜緣干細胞移植:術眼12點鐘方位距角膜緣約2.5mm處注射含少量腎上腺素的2%利多卡因0.1-0.2ml；沿注射針孔分離二側角膜緣上皮組織，植片寬度2.5-3.0mm，長6-8mm的條帶狀植片，植片盡可能靠近角膜緣，不連帶結膜下組織，將植片平鋪于植床上，并注意上皮面朝上，植片角膜緣側與植床角膜緣對位吻合，以10-0尼龍線間斷縫合5-6針于淺層鞏膜上。上、下殘端結膜各縫合一針，植片角膜緣上皮與結膜殘端留下2-3mm間隙的鞏膜暴露區(qū)；(3)取材處傷口無需處理。
2.2.2.3自體角膜緣干細胞移植的患者術后恢復快、不良反應輕，國外學者[18]通過臨床試驗發(fā)現此手術方法其術后胬肉復發(fā)率明顯低于單純切除胬肉組，得出角膜緣干細胞移植是治療翼狀胬肉特別是復發(fā)性胬肉安全、有價值的手術方法。
2.2.3翼狀胬肉切除聯(lián)合板層角鞏膜移術
對于重度及復發(fā)性翼狀胬肉由于瘢痕廣泛，侵入角膜面積大，可采用此種手術方法。手術顯微鏡下將病變做廣泛切除，或做角鞏膜緣板層切除，使角膜基底部潔凈而透明，鞏膜創(chuàng)面做相應止血處理，采用異體角鞏膜板層片覆蓋切除病灶處，用顯微縫線縫合.此種方法安全有效，治愈率可達100%。
2.2.4其它手術方法
2.2.4.1Merest鞏膜技術：國外學者[19]采用此技術治療了800例原發(fā)性胬肉。簡要手術步驟如下：局部浸潤麻醉后切除胬肉頭體部，盡可能多的保留球結膜。仔細清理并燒灼角膜緣區(qū)，切除病變區(qū)直肌止端與角膜之間的Tenon氏囊。沿角膜緣向上向下游離球結膜，9-0縫線間斷縫合球結膜瓣，使角膜緣鞏膜暴露區(qū)不超過1-2mm。術后包扎術眼24小時。術后七天拆線。隨訪1年，17例（2.1%）復發(fā)。均為結膜傷口裂開或術后感染引起。作者認為這種手術方式傷口愈合好，形成了平滑的角膜結膜區(qū)域，有利于促進正常淚膜的重新建立。
2.2.4.2改良的結膜Z字成形術：治療原發(fā)性翼狀胬肉取得了滿意的效果。通過手術，給胬肉向角膜生長設置了屏障，別且保留了球結膜組織，便于日后進行更廣泛的自體球結膜移植。
3物理治療
冷凍治療:用-40℃的冷凍頭接觸胬頭部及頸部，破壞其新生血管并使之萎縮，1次/周，一般需3-5次。2.激光治療:目的是通過激光的熱效應，照射中斷翼狀胬肉的供血血管，使翼狀胬肉停止生長。方法1%丁卡因表麻后用氬離子激光器進行光凝，光凝部位為胬肉的頭體部，能量為200-400毫瓦，時間為0.2秒-1.0秒，照射直徑200微米，每次光凝點100-350個，間隔1周-3周重新照射，5次后觀察療效。術后涂強的松龍眼膏。治療后可見血管變細變薄，萎縮消失，角膜混濁減輕。
4藥物輔助治療
4.1．MMC（絲裂霉素C）的應用：
MC是從鏈霉素分離出來的抗腫瘤藥物，作用機理是:與DNA分子的雙螺旋形成交聯(lián)，破壞DNA的結構，抑制增殖期細胞的DNA**。近幾年來，MMC被越來越多地應用于翼狀胬肉的治療[20]。術后滴用MMC可以降低胬肉復發(fā)率。但是MMC阻止細胞的有絲分裂，可能會造成角膜上皮基底細胞和角膜緣干細胞變性，從而引起并發(fā)癥。包括角鞏膜溶解、白內障、繼發(fā)性青光眼和瞼球粘連等嚴重并發(fā)癥。所以嚴格掌握該藥給藥濃度和時間非常重要。參考國內外學者的有關安全閾內的藥物劑量及應用時間，確定MMC濃度為0.5mg/ml，局部應用時間短于5min.這已被臨床證實是安全、有效的。應用方法可在術中用＜3mm×3mm的干棉片注入MMC液，蘸干鞏膜淚液后一次性敷貼在鞏膜暴露區(qū)（但注意不能貼到鞏膜），5min后取下，用平衡鹽溶液20ml-50ml沖洗凈敷貼面殘余藥物。也可在術后應用絲裂霉素c眼液點眼。但仍需嚴格控制給藥濃度及給藥時間。研究顯示術后滴用MMC0.2g/L或0.4g/L，每天3次，共4天與上述術中應用療效復發(fā)率無顯著差異。
4.2.其他抗代藥物的應用：
2.15-Fu的應用：其和MMC均為抗代謝藥，5-Fu主要在體內轉變—磷酸脫氧核糖氟尿嘧啶核苷，使—磷酸核糖胸腺嘧啶核苷合成受到阻斷，進而干擾DNA合成，也能部分轉變?yōu)椤姿岱蜞奏ず颂呛塑論饺隦NA分子，破壞RNA結構和功能，從而雙重抑制細胞分裂和生長.國外已報道[21]此方法對治療翼狀胬肉效果明顯，國外學者[31]等采用5-氟尿嘧啶結膜下注射的方法治療人羊膜移植后復發(fā)性翼狀胬肉取得了較好的療效，術后胬肉復發(fā)率低，證明5-氟尿嘧啶結膜下注射是治療羊膜移植后復發(fā)性翼狀胬肉一種安全、簡便、有效的方法。2.2塞替派的應用：塞替派為強力抗增殖、抗代謝藥物，主要能與人體細胞內的DNA堿基結合，阻止細胞的有絲分裂，抑制上皮細胞、結締組織及血管組織增生。研究表明應用1:2000塞替派組:于術后第3天開始點眼，每日3-4次。能取得降低胬肉復發(fā)率的效果，國外學者[31]等應用塞替派術后輔助治療翼狀胬肉，發(fā)現與應用絲裂霉素C相比，組織反應輕，角膜創(chuàng)面修復快，未發(fā)生移植片脫落等并發(fā)癥。并且胬肉復發(fā)率無顯著差別，故認為翼狀胬肉術后，滴用塞替派是一種預防胬肉復發(fā)安全、簡便、有效的輔助措施，且對復發(fā)性病例預防再次復發(fā)也行之有效。2.3此外平陽霉素、爭光霉素等抗代謝藥物對翼狀胬肉的治療，也有明顯的效果。在此概不細述。
4.3．非甾體類固醇藥物的應用：
許多胬肉病人都有疼痛、流淚、眼紅、異物感等不適。研究發(fā)現局滴用非甾體類固醇類消炎藥，如消炎痛、雙氯芬酸鈉可以明顯緩解這些不適。慢性炎癥是胬肉發(fā)生的誘因之一。而且會促進胬肉的發(fā)展。非甾體類消炎藥通過抗炎、抑制前列腺素的釋放間接影響某些生長因子，不僅可以緩解眼部不適癥狀，還可以減緩胬肉的浸潤發(fā)展。因此雖然胬肉的主要治療方法是手術，但在術前、術后局部應用非甾體抗炎藥可以減輕炎癥，對降低術后復發(fā)率有一定的幫助；對于一些不需要或不愿做手術的病人，局部滴用非甾體抗炎藥也可以起到抗炎，緩解眼部不適的作用。
4.4．激素的應用：
激素的作用能抑制纖維母細胞的形成、延緩結膜傷口的愈合，降低毛細血管的通透性，抑制炎癥反應，防止血管新生，以減少胬肉的復發(fā)。主要是用0.3%可的松眼水或0.025%**眼水滴眼。研究發(fā)現曲安奈德為新型長效糖皮質激素，其效力為可的松的20-30倍，局部注射吸收緩慢，作用可維持2-3周。根據觀察術后及時應用曲安奈德確能減少翼狀胬肉復發(fā)。
5放射治療
實驗研究證明，電離輻射可損害細胞的遺傳特性，減弱細胞分化，阻止成纖維細胞增殖和血管形成。因此翼狀胬肉手術術后聯(lián)合β射線照射也可以明顯降低復發(fā)率。但由于使用劑量、時間、部位不合適，β射線治療可能會引起鞏膜壞死及白內障、青光眼等并發(fā)癥。因此，β射線的治療強調劑量、使用時間和照射部位的合理。國外學者[22]就開始在翼狀胬肉切除術輔以β射線治療，隨訪十年后總結發(fā)現，用鐳β射線治療131例，2例（1.5%）復發(fā)，鍶90β射線治療249例，無一例復發(fā)。在文獻中報道:單純的翼狀胬肉切除暴露鞏膜術后6個月的復發(fā)率為30%。相對比，鍶90與術后24h照射鞏膜床能明顯降低復發(fā)的危險。學者通過對初發(fā)復發(fā)翼狀胬肉的研究指出鍶90放療對初發(fā)翼狀胬肉的復發(fā)有明顯效果，但對復發(fā)翼狀胬肉的療效較差。學者則發(fā)現翼狀胬肉通過顯微手術切除聯(lián)合自體結膜移植及術前、術后20KV-X射線放療對具有高度復發(fā)危險的病例有很好的治療效果。研究表明，這種方法確實可將手術復發(fā)率降低到1.46%-1.7%.
6結語
成功的治療翼狀胬肉有3個目標，即安全切除胬肉組織、獲得良好的視力及美容效果和避免胬肉的復發(fā)。目前雖然還沒有一個統(tǒng)一的觀點認為哪種方法治療翼狀胬肉最有效，但是很多治療方法都取得了較好的治療效果，有效的降低了胬肉的術后復發(fā)率，如角膜緣干細胞移植、羊膜移植等手術，術中、術后各種抗代謝藥物合理、安全的應用，都使翼狀胬肉的術后復發(fā)率大大降低。為找出治療翼狀胬肉的最佳方案，眼科同仁都應積極探索更新的治療方法，進一步降低翼狀胬肉的術后復發(fā)率。
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