轉(zhuǎn)移性骨腫瘤治療方法的分析
2018-11-12 11:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：石建民
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的治療包括控制疼痛，保留和恢復(fù)身體的運動功能。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤容易出現(xiàn)的問題包括疼痛，病理性骨折，高鈣血癥和脊髓壓迫，又被稱為SRE。預(yù)防這些問題的治療選擇包括鎮(zhèn)痛，同時使用破骨細(xì)胞抑制劑同給藥，全身抗癌療法，放射療法，手術(shù)等。
轉(zhuǎn)移性骨腫瘤是實體癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的常見臨床表現(xiàn)，尤其乳腺癌、前列腺癌，肺癌比較多見骨轉(zhuǎn)移。
轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的治療包括控制疼痛，保留和恢復(fù)身體的運動功能。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤容易出現(xiàn)的問題包括疼痛，病理性骨折，高鈣血癥和脊髓壓迫，又被稱為SRE。預(yù)防這些問題的治療選擇包括鎮(zhèn)痛，同時使用破骨細(xì)胞抑制劑同給藥，全身抗癌療法，放射療法，手術(shù)等。
影響轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者治療選擇的因素包括轉(zhuǎn)移性骨腫瘤后生活質(zhì)量，表現(xiàn)狀態(tài)，估計預(yù)期壽命，目標(biāo)和護(hù)理偏好的癥狀和影響。其他因素包括臨床疾病狀態(tài)等。
對于椎體轉(zhuǎn)移的患者，具體還取決于是否存在脊髓或馬尾神經(jīng)是否由于硬膜外腫瘤增大而處于更為復(fù)雜的神經(jīng)壓迫癥狀。決定這些患者的手術(shù)與非手術(shù)治療的可能很困難。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的最佳治療方案是多維度進(jìn)行權(quán)衡，從而選擇治療方案，這是原則。治療必須針對每位患者的特定癥狀，臨床表現(xiàn)，組織學(xué)腫瘤類型，表現(xiàn)狀態(tài)以及患者目標(biāo)和偏好進(jìn)行個性化。原發(fā)腫瘤全身抗癌治療的效果也是轉(zhuǎn)移性骨腫瘤能否有效治療一個因素。
鎮(zhèn)痛
鎮(zhèn)痛最初選擇是非阿片類鎮(zhèn)痛藥，如對乙酰胺基酚等非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，可單獨用于輕度疼痛。當(dāng)疼痛沒有緩解時，非阿片類鎮(zhèn)痛藥可與阿片類藥物聯(lián)合使用。但是對乙酰胺基酚的肝毒性是個主要問題，并且該組合的治療劑量受到對乙酰胺基酚的量的限制。對于中度或重度癌癥疼痛，阿片類藥物是最常用的藥物鎮(zhèn)痛方案，對所有類型的癌癥疼痛都有效。大多數(shù)患有轉(zhuǎn)移性骨病的疼痛患者通過阿片類藥物治療可以明顯緩解疼痛癥狀。最佳的疼痛控制通常需要滴定，添加長效阿片類藥物，并有效控制突破性疼痛。
多部位轉(zhuǎn)移性骨腫瘤引起的骨痛的患者通常使用NSAID進(jìn)行治療，除非使用這些藥物的特定禁忌癥，另外也可以選擇阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。糖皮質(zhì)激素可能對轉(zhuǎn)移性骨腫瘤引起的軀體疼痛的患者有幫助，轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的疼痛在阿片類藥物有或沒有NSAIDs的情況下不完全消退，或出現(xiàn)副作用的時候?？梢月?lián)用糖皮質(zhì)激素。
麻醉疼痛科可以進(jìn)行介入手術(shù)，包括神經(jīng)阻滯，脊髓刺激器，硬膜外腔或植入式止痛泵。這些方式都是有效的緩解疼痛的治療方式。
破骨細(xì)胞抑制劑適用于治療大多數(shù)實體瘤的轉(zhuǎn)移性骨病。對于不太可能患有SRE的患者和預(yù)期存活期有限的患者，應(yīng)考慮使用破骨細(xì)胞抑制劑治療逐案。破骨細(xì)胞抑制劑可減緩或逆轉(zhuǎn)骨骼轉(zhuǎn)移的進(jìn)展并降低SRE的可能性。此外，它們也有一些鎮(zhèn)痛作用。所有這些藥物的鎮(zhèn)痛效果都是有限的，并且它們不被推薦作為治療疼痛性轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的一線藥物。破骨細(xì)胞抑制劑的副作用包括腎功能損害，伴有發(fā)燒和身體疼痛的暫時性流感樣綜合征，以及房顫、顫動和中風(fēng)的風(fēng)險顯著增加。
靶向療法和激素療法可通過減少腫瘤體積、調(diào)節(jié)疼痛信號通路來促進(jìn)疼痛緩解。
全身治療在具有癥狀性轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的去勢抵抗性前列腺癌的治療中起主要作用。
放射治療
是出現(xiàn)癥狀的腫瘤骨骼轉(zhuǎn)移的有效方法，可使疼痛減輕50％至80％。一些多發(fā)性轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者的彌漫性疼痛難以通過局灶性放射治療。雖然存在多個有癥狀的轉(zhuǎn)移性骨腫瘤部位時，血液循環(huán)照射可以迅速緩解疼痛，但至少對于晚期前列腺癌而言，通過給予靶向放射性藥物，其提供相似程度的疼痛緩解和可能與具有較小毒性。靶向放射性藥物對于轉(zhuǎn)前列腺和乳腺癌的轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的患者是有效的。
轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的外科治療通常保留用于完全或即將發(fā)生病理性骨折的病變。對于引起機械不穩(wěn)定或硬膜外脊髓壓迫的脊柱轉(zhuǎn)移瘤也可能需要手術(shù)。大多數(shù)不會即將發(fā)生病理性骨折一般不需要手術(shù)治療。然而，晚期癌癥患者，沒有其他器官組織轉(zhuǎn)移，僅僅出現(xiàn)了局部轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的患者，完整切除轉(zhuǎn)移灶有利于幫助局部腫瘤控制，提供持久的疼痛緩解，并可能延長患者的生存期。然而，除了選擇孤立脊柱或胸骨受累的患者外，治愈性切除對轉(zhuǎn)移性骨腫瘤很少使用。
對于長骨或脊柱轉(zhuǎn)移的患者，通常在手術(shù)穩(wěn)定后進(jìn)行術(shù)后放射治療，以利于再礦化和骨愈合，減輕疼痛，改善功能狀態(tài)，并通過治療殘留轉(zhuǎn)移性疾病降低隨后骨折或固定喪失的風(fēng)險。
鑒于治療選擇的復(fù)雜性，通常需要多學(xué)科評估來確定脊柱轉(zhuǎn)移患者的最佳治療方法。原則是基于神經(jīng)，腫瘤，機械和系統(tǒng)因素的綜合分析，以協(xié)助治療選擇過程。
椎體成形術(shù)和膝關(guān)節(jié)病變：對于伴有壓縮性骨折的椎骨轉(zhuǎn)移性骨腫瘤疼痛患者的另一種選擇是經(jīng)皮椎體增強術(shù)，聚甲基丙烯酸甲酯。經(jīng)皮椎體增強已被用于改善椎骨的機械穩(wěn)定性以及椎骨壓縮性骨折的疼痛。然而，只有一項隨機研究表明生活質(zhì)量和功能改善；因此需要進(jìn)一步的研究。當(dāng)它進(jìn)行時，椎體成形術(shù)/椎體后凸成形術(shù)通常保留用于癥狀性溶骨性脊柱轉(zhuǎn)移的患者，具有完整的骨皮質(zhì)且沒有硬膜外疾病，脊髓壓迫或骨碎片進(jìn)入脊髓。對于無癥狀患者，由于溶骨性轉(zhuǎn)移性骨腫瘤或骨折導(dǎo)致機械穩(wěn)定性明顯受損的影像學(xué)證據(jù)，多學(xué)科團隊可考慮椎體增大，以防止由于椎骨進(jìn)一步受壓而導(dǎo)致的未來癥狀。有時，聚甲基丙烯酸甲酯的骨水泥成形術(shù)可考慮用于涉及骶骨以及髖臼的溶解性轉(zhuǎn)移，以改善機械穩(wěn)定性。
對于在姑息性放射治療后導(dǎo)致持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疼痛并且不是手術(shù)或立體定向技術(shù)的再次放射的患者，局部熱消融是一種重要的治療選擇。射頻消融，冷凍消融和聚焦超聲都是緩解癥狀性骨骼轉(zhuǎn)移的有效消融治療方法。當(dāng)熱消融應(yīng)用于椎體轉(zhuǎn)移時，治療體積應(yīng)距離神經(jīng)結(jié)構(gòu)至少10mm以防止神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。消融技術(shù)的選擇應(yīng)考慮到可用性，患者是否接受接受治療和醫(yī)療能否開展此項技術(shù)。
轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的治療包括控制疼痛，保留和恢復(fù)身體的運動功能。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤容易出現(xiàn)的問題包括疼痛，病理性骨折，高鈣血癥和脊髓壓迫，又被稱為SRE。預(yù)防這些問題的治療選擇包括鎮(zhèn)痛，同時使用破骨細(xì)胞抑制劑同給藥，全身抗癌療法，放射療法，手術(shù)等。
影響轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者治療選擇的因素包括轉(zhuǎn)移性骨腫瘤后生活質(zhì)量，表現(xiàn)狀態(tài)，估計預(yù)期壽命，目標(biāo)和護(hù)理偏好的癥狀和影響。其他因素包括臨床疾病狀態(tài)等。
對于椎體轉(zhuǎn)移的患者，具體還取決于是否存在脊髓或馬尾神經(jīng)是否由于硬膜外腫瘤增大而處于更為復(fù)雜的神經(jīng)壓迫癥狀。決定這些患者的手術(shù)與非手術(shù)治療的可能很困難。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的最佳治療方案是多維度進(jìn)行權(quán)衡，從而選擇治療方案，這是原則。治療必須針對每位患者的特定癥狀，臨床表現(xiàn)，組織學(xué)腫瘤類型，表現(xiàn)狀態(tài)以及患者目標(biāo)和偏好進(jìn)行個性化。原發(fā)腫瘤全身抗癌治療的效果也是轉(zhuǎn)移性骨腫瘤能否有效治療一個因素。
鎮(zhèn)痛
鎮(zhèn)痛最初選擇是非阿片類鎮(zhèn)痛藥，如對乙酰胺基酚等非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，可單獨用于輕度疼痛。當(dāng)疼痛沒有緩解時，非阿片類鎮(zhèn)痛藥可與阿片類藥物聯(lián)合使用。但是對乙酰胺基酚的肝毒性是個主要問題，并且該組合的治療劑量受到對乙酰胺基酚的量的限制。對于中度或重度癌癥疼痛，阿片類藥物是最常用的藥物鎮(zhèn)痛方案，對所有類型的癌癥疼痛都有效。大多數(shù)患有轉(zhuǎn)移性骨病的疼痛患者通過阿片類藥物治療可以明顯緩解疼痛癥狀。最佳的疼痛控制通常需要滴定，添加長效阿片類藥物，并有效控制突破性疼痛。
多部位轉(zhuǎn)移性骨腫瘤引起的骨痛的患者通常使用NSAID進(jìn)行治療，除非使用這些藥物的特定禁忌癥，另外也可以選擇阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。糖皮質(zhì)激素可能對轉(zhuǎn)移性骨腫瘤引起的軀體疼痛的患者有幫助，轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的疼痛在阿片類藥物有或沒有NSAIDs的情況下不完全消退，或出現(xiàn)副作用的時候?？梢月?lián)用糖皮質(zhì)激素。
麻醉疼痛科可以進(jìn)行介入手術(shù)，包括神經(jīng)阻滯，脊髓刺激器，硬膜外腔或植入式止痛泵。這些方式都是有效的緩解疼痛的治療方式。
破骨細(xì)胞抑制劑適用于治療大多數(shù)實體瘤的轉(zhuǎn)移性骨病。對于不太可能患有SRE的患者和預(yù)期存活期有限的患者，應(yīng)考慮使用破骨細(xì)胞抑制劑治療逐案。破骨細(xì)胞抑制劑可減緩或逆轉(zhuǎn)骨骼轉(zhuǎn)移的進(jìn)展并降低SRE的可能性。此外，它們也有一些鎮(zhèn)痛作用。所有這些藥物的鎮(zhèn)痛效果都是有限的，并且它們不被推薦作為治療疼痛性轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的一線藥物。破骨細(xì)胞抑制劑的副作用包括腎功能損害，伴有發(fā)燒和身體疼痛的暫時性流感樣綜合征，以及房顫、顫動和中風(fēng)的風(fēng)險顯著增加。
靶向療法和激素療法可通過減少腫瘤體積、調(diào)節(jié)疼痛信號通路來促進(jìn)疼痛緩解。
全身治療在具有癥狀性轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的去勢抵抗性前列腺癌的治療中起主要作用。
放射治療
是出現(xiàn)癥狀的腫瘤骨骼轉(zhuǎn)移的有效方法，可使疼痛減輕50％至80％。一些多發(fā)性轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者的彌漫性疼痛難以通過局灶性放射治療。雖然存在多個有癥狀的轉(zhuǎn)移性骨腫瘤部位時，血液循環(huán)照射可以迅速緩解疼痛，但至少對于晚期前列腺癌而言，通過給予靶向放射性藥物，其提供相似程度的疼痛緩解和可能與具有較小毒性。靶向放射性藥物對于轉(zhuǎn)前列腺和乳腺癌的轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的患者是有效的。
轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的外科治療通常保留用于完全或即將發(fā)生病理性骨折的病變。對于引起機械不穩(wěn)定或硬膜外脊髓壓迫的脊柱轉(zhuǎn)移瘤也可能需要手術(shù)。大多數(shù)不會即將發(fā)生病理性骨折一般不需要手術(shù)治療。然而，晚期癌癥患者，沒有其他器官組織轉(zhuǎn)移，僅僅出現(xiàn)了局部轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的患者，完整切除轉(zhuǎn)移灶有利于幫助局部腫瘤控制，提供持久的疼痛緩解，并可能延長患者的生存期。然而，除了選擇孤立脊柱或胸骨受累的患者外，治愈性切除對轉(zhuǎn)移性骨腫瘤很少使用。
對于長骨或脊柱轉(zhuǎn)移的患者，通常在手術(shù)穩(wěn)定后進(jìn)行術(shù)后放射治療，以利于再礦化和骨愈合，減輕疼痛，改善功能狀態(tài)，并通過治療殘留轉(zhuǎn)移性疾病降低隨后骨折或固定喪失的風(fēng)險。
鑒于治療選擇的復(fù)雜性，通常需要多學(xué)科評估來確定脊柱轉(zhuǎn)移患者的最佳治療方法。原則是基于神經(jīng)，腫瘤，機械和系統(tǒng)因素的綜合分析，以協(xié)助治療選擇過程。
椎體成形術(shù)和膝關(guān)節(jié)病變：對于伴有壓縮性骨折的椎骨轉(zhuǎn)移性骨腫瘤疼痛患者的另一種選擇是經(jīng)皮椎體增強術(shù)，聚甲基丙烯酸甲酯。經(jīng)皮椎體增強已被用于改善椎骨的機械穩(wěn)定性以及椎骨壓縮性骨折的疼痛。然而，只有一項隨機研究表明生活質(zhì)量和功能改善；因此需要進(jìn)一步的研究。當(dāng)它進(jìn)行時，椎體成形術(shù)/椎體后凸成形術(shù)通常保留用于癥狀性溶骨性脊柱轉(zhuǎn)移的患者，具有完整的骨皮質(zhì)且沒有硬膜外疾病，脊髓壓迫或骨碎片進(jìn)入脊髓。對于無癥狀患者，由于溶骨性轉(zhuǎn)移性骨腫瘤或骨折導(dǎo)致機械穩(wěn)定性明顯受損的影像學(xué)證據(jù)，多學(xué)科團隊可考慮椎體增大，以防止由于椎骨進(jìn)一步受壓而導(dǎo)致的未來癥狀。有時，聚甲基丙烯酸甲酯的骨水泥成形術(shù)可考慮用于涉及骶骨以及髖臼的溶解性轉(zhuǎn)移，以改善機械穩(wěn)定性。
對于在姑息性放射治療后導(dǎo)致持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疼痛并且不是手術(shù)或立體定向技術(shù)的再次放射的患者，局部熱消融是一種重要的治療選擇。射頻消融，冷凍消融和聚焦超聲都是緩解癥狀性骨骼轉(zhuǎn)移的有效消融治療方法。當(dāng)熱消融應(yīng)用于椎體轉(zhuǎn)移時，治療體積應(yīng)距離神經(jīng)結(jié)構(gòu)至少10mm以防止神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。消融技術(shù)的選擇應(yīng)考慮到可用性，患者是否接受接受治療和醫(yī)療能否開展此項技術(shù)。
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