NICE 2011高血壓指南依然沿用以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為基礎(chǔ)的方法來(lái)確定高血壓診斷及治療的標(biāo)準(zhǔn)。新指南回顧了19項(xiàng)比較動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ Ambulatory Blood Pressure Monitoring，ABPM）或家庭血壓監(jiān)測(cè)與診所血壓監(jiān)測(cè)的研究后，認(rèn)為診所外血壓較診所血壓能更好地預(yù)測(cè)未來(lái)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，因而除可采用以往的診所多次測(cè)量血壓來(lái)確定高血壓的診斷外， ABPM可提高高血壓診斷的準(zhǔn)確性，建議采用ABPM作為診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，若患者不能接受ABPM，建議以家庭血壓監(jiān)測(cè)替代；若平均日間ABPM或家庭血壓監(jiān)測(cè)數(shù)值≥135/85 mm Hg，則診斷為高血壓。指南還對(duì)ABPM及家庭血壓監(jiān)測(cè)的檢測(cè)方法及數(shù)據(jù)采集給出了具體建議，在診斷高血壓的同時(shí)，還應(yīng)對(duì)靶器官損害及心血管事件進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

    建議以ABPM作為診斷高血壓的主要標(biāo)準(zhǔn)將改變目前高血壓的診斷模式及治療人群，近1/4的高血壓人群因新的診斷標(biāo)準(zhǔn)的出現(xiàn)可能不需接受降壓治療。針對(duì)這一明顯改變，很多人提出質(zhì)疑，認(rèn)為單純?cè)\所血壓升高或某些情況下血壓升高但ABPM血壓不高的人群，不接受藥物治療可能導(dǎo)致遠(yuǎn)期不良事件的增加，因?yàn)檠獕鹤儺愋栽龈邥?huì)增加心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，而且目前按照ABPM對(duì)高血壓重新定義的證據(jù)尚不充分。在以往的臨床研究中大約500 000例依據(jù)診所血壓診斷的高血壓人群接受降壓治療，證明可明顯減少心肌梗死、卒中及全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)，而ABPM在這方面的證據(jù)不充分，尚需進(jìn)一步的對(duì)照研究證明ABPM在心腦血管事件及全因死亡的預(yù)防方面優(yōu)于診所血壓監(jiān)測(cè)。

    NICE 2011按照ABPM對(duì)血壓重新進(jìn)行了界定，<135/85 mm Hg界定為正常血壓，135/85~150/95 mm Hg為1級(jí)高血壓。NICE指出這一高血壓界定的閾值是延續(xù)NICE 2004的標(biāo)準(zhǔn)，與國(guó)際建議一致，與對(duì)高血壓預(yù)后的多元分析結(jié)果相符，但很多人對(duì)NICE高血壓閾值的定義存在異議。有研究認(rèn)為ABPM與診所血壓的差異應(yīng)為12/7 mm Hg，日間平均動(dòng)態(tài)收縮壓135±14 mm Hg與診所平均血壓155±22 mm Hg相當(dāng)。

    高血壓的治療

    NICE 2011對(duì)高血壓治療的閾值、治療目標(biāo)及藥物選擇方面均進(jìn)行了更新。新指南建議對(duì)于診所血壓≥180/110 mm Hg的嚴(yán)重高血壓應(yīng)立即降壓治療，無(wú)需等待ABPM或家庭血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果。80歲以下的1級(jí)高血壓如果同時(shí)合并靶器官損害、心血管疾病、腎臟疾病、糖尿病或10年的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)20％，應(yīng)予降壓治療，否則應(yīng)監(jiān)測(cè)ABPM。2級(jí)高血壓無(wú)論是否合并上述情況均應(yīng)降壓治療，40歲以下年輕人如果不合并上述情況，應(yīng)查找繼發(fā)性高血壓的原因，仔細(xì)評(píng)估可能的靶器官損害。

    降壓治療過(guò)程中，建議采用診所血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估降壓治療效果，對(duì)于白大衣性高血壓，可采用ABPM或家庭血壓監(jiān)測(cè)來(lái)評(píng)估。80歲以下的患者降壓治療目標(biāo)為診所血壓在140/90 mm Hg以下，80歲以上患者降壓目標(biāo)為150/90 mm Hg以下。降壓藥物的選擇發(fā)生較大改變，對(duì)利尿劑及β受體阻滯劑的建議明顯減少，推薦采用4步法選擇降壓藥物。第1步，55歲以下的高血壓患者，建議首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），但不建議二者合用，55歲以上、非洲或加勒比裔黑人患者建議首選鈣離子通道阻斷劑（CCB），如果因浮腫或心力衰竭等原因不能耐受CCB，建議應(yīng)用利尿劑，利尿劑首選噻嗪類(lèi)利尿劑，如氯噻酮或吲達(dá)帕胺；第2步，ACEI或ARB與CCB合用，如果不能耐受CCB，建議應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑；第3步，如果需要3種藥物控制血壓，建議選擇ACEI或ARB與CCB及噻嗪類(lèi)利尿劑合用；第4步，頑固性高血壓可加用第4種降壓藥物，如果血鉀在4.5 mmol/L以下，可加用低劑量螺內(nèi)酯，如果血鉀高于4.5 mmol/L，可將噻嗪類(lèi)利尿劑加量，如果不能耐受利尿劑或利尿劑禁忌，可考慮加用α受體阻斷劑或β受體阻滯劑。

    NICE 2011對(duì)高血壓藥物的推薦基于降壓藥物對(duì)心血管事件預(yù)防的價(jià)值，并結(jié)合降壓藥物的耐受性及成本效益比。指南指出，年輕人血管緊張素系統(tǒng)活性增加，ACEI類(lèi)藥物成本效益比高，因而建議55歲以下高血壓患者首選ACEI或ARB。考慮到CCB對(duì)血糖代謝、電解質(zhì)平衡影響較小，可減輕血壓變異性，降低卒中發(fā)生率，指南建議55歲以上高血壓患者首選CCB。結(jié)合ASCOT研究結(jié)果，ACEI與CCB合用較利尿劑與β受體阻滯劑合用能進(jìn)一步減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，利尿劑與β受體阻滯劑合用對(duì)血糖造成一定程度的影響。指南推薦ACEI或ARB與CCB合用，而考慮到β受體阻滯劑對(duì)血糖代謝的影響，并結(jié)合幾項(xiàng)多元分析，認(rèn)為β受體阻滯劑成本效益比低，與其他的一線(xiàn)降壓藥物比較，降壓效果較差，卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此將β受體阻滯劑僅推薦用于頑固性高血壓，除非合并其他應(yīng)用β受體阻滯劑的指征。

    指南中對(duì)β受體阻滯劑的建議引起了較大爭(zhēng)議。另兩項(xiàng)針對(duì)幾十萬(wàn)人群的回顧性分析表明，所有類(lèi)型的降壓藥對(duì)心血管事件具有同等的保護(hù)作用，β受體阻滯劑也不例外。CCB較其他類(lèi)型降壓藥具有輕度的卒中保護(hù)作用，由于在β受體阻滯劑的研究中，主要的對(duì)比藥物為CCB，因此可能造成β受體阻滯劑增加卒中風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論。ASCOT研究發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑較CCB可增加糖尿病的發(fā)生，但血糖增加的絕對(duì)值只有0.2 mmol/L，因此指南可能高估了β受體阻滯劑對(duì)卒中及糖尿病的影響。β受體阻滯劑除降壓作用外，可明顯減少冠狀動(dòng)脈事件后再發(fā)事件的風(fēng)險(xiǎn)，因此有人認(rèn)為放棄β受體阻滯劑治療，可能無(wú)法使有冠狀動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)一步受益。

    JNC 8展望

    自1977年JNC 1公布以來(lái)，JNC不斷更新，JNC 8也將在JNC 7的基礎(chǔ)上結(jié)合新的證據(jù)及研究結(jié)果，對(duì)原有指南進(jìn)行更新。盡管JNC 8尚未發(fā)表，根據(jù)近年來(lái)的研究結(jié)果可以大致推測(cè)新指南的更新方向。新指南依然會(huì)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來(lái)確定治療選擇，而且對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估會(huì)更加重視。由于高危高血壓患者降壓治療的重要性，指南可能會(huì)建議對(duì)高危高血壓患者早期緊急治療，為達(dá)到降壓目標(biāo)，可能對(duì)聯(lián)合用藥的討論增加，但由于目前尚缺乏3種降壓藥物聯(lián)合治療的證據(jù)，對(duì)多種藥物聯(lián)合治療的討論及建議可能較少。由于目前對(duì)診所血壓局限性的認(rèn)識(shí)增加及家庭血壓監(jiān)測(cè)的廣泛普及，診所外血壓監(jiān)測(cè)將受到更多關(guān)注，診所外血壓監(jiān)測(cè)的器材及措施的正確使用也將在指南中出現(xiàn)。

    JNC 8即將發(fā)表，JNC 8的內(nèi)容與其他指南是否會(huì)有差異或沖突，對(duì)診所內(nèi)外血壓的閾值界定是否會(huì)與NICE 2011一致，β受體阻滯劑及利尿劑在新指南中的地位如何都將值得大家期待。