隨著冠狀動(dòng)脈介入治療的廣泛推廣和支架置入普及應(yīng)用，越來(lái)越多遇到介入治療中出現(xiàn)的問(wèn)題，采用了多種預(yù)防介入并發(fā)癥和介入后再狹窄的預(yù)防方法。做好介入術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的藥物應(yīng)用，可以大大增加介入的安全性，降低治療帶來(lái)的可能意外以及并發(fā)癥、血栓和再狹窄的發(fā)生。介入治療我們首先面臨著患者本身存在的問(wèn)題如：冠心疾病病本身出現(xiàn)心肌缺血、心力衰竭和心律失常等；介入開(kāi)放性創(chuàng)傷增加了出血和感染等機(jī)會(huì)；器械介入可因?qū)Ч堋?dǎo)絲和球囊導(dǎo)致血管損傷；血管成形中的內(nèi)膜損傷和再灌注損傷；支架急性、亞急性、晚期和晚晚期血栓形成；支架后的再狹窄；冠狀動(dòng)脈新生病變以及造影劑損傷性腎病等諸多問(wèn)題。如果我們能合理有效地選擇藥物、醫(yī)療器械和處理并發(fā)癥，可以大大降低介入治療意外事件的發(fā)生。本文簡(jiǎn)要介紹冠狀動(dòng)脈介入治療中的藥物治療。

    一、介入前藥物應(yīng)用：做好術(shù)前給藥可以減少介入前和介入術(shù)中發(fā)生意外事件的概率

    1.抗血小板治療：

    介入是一種通過(guò)損傷血管內(nèi)膜而實(shí)施血管成形的治療方法，血管損傷首先面臨著血栓形成的嚴(yán)重問(wèn)題，同時(shí)也摻雜著不穩(wěn)定斑塊破裂的血栓形成，因此抗血小板和抗凝成為了治療之重，合理應(yīng)用抗血小板和抗凝在術(shù)前非常重要，介入前2～3d，給予阿司匹林100～300mg/d，術(shù)前未服用者，應(yīng)沖擊300mg服用，無(wú)水溶性阿司匹林制劑，可嚼碎服，以促進(jìn)快速吸收，不能耐受或過(guò)敏，可應(yīng)用氯吡格雷或噻氯匹定，氯吡格雷起效快，術(shù)前2h給予，噻氯匹定起效慢，也應(yīng)術(shù)前2～3d給藥。擬行支架置入，術(shù)前均應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上加服氯吡格雷或噻氯匹定。氯吡格雷首劑300mg，繼之75mg/d，或噻氯匹定250mg每日2次，2周后改250mg/d。噻氯匹定不良反應(yīng)比氯吡格雷大，主要是胃腸道反應(yīng)、皮疹、肝功能異常和粒細(xì)胞減少癥，偶見(jiàn)血栓性血小板減少性紫癜，是致命性的不良反應(yīng)，因此要定期復(fù)查血常規(guī)。在新型的抗血小板藥物中，從療效和安全性方面替格瑞洛有望替代氯吡格雷，目前正在觀察中。

    2.抗心肌缺血治療：

    冠心病心絞痛是介入前常見(jiàn)的臨床癥狀，心肌缺血可以增加患者本身和介入風(fēng)險(xiǎn)，控制心肌缺血是非常必要的，同時(shí)可以降低操作中冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生。目前常用的有硝酸酯類(lèi)：?jiǎn)蜗跛帷㈦p硝酸和三硝酸，以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和減少血管痙攣；β-受體阻滯劑：如美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等，以降低心肌耗氧，減少心絞痛發(fā)作；鈣離子拮抗劑：如合心爽、合貝爽、硝苯地平等，改善血管張力，減少血管痙攣發(fā)生，同時(shí)有助于控制血壓。

    3.鎮(zhèn)靜劑、抗過(guò)敏和抗感染：

    大部分患者介入前有情緒緊張，因此前1d晚上應(yīng)口服鎮(zhèn)靜劑，也可在操作前肌肉注射和靜脈注射鎮(zhèn)靜劑，降低緊張情緒增加的介入風(fēng)險(xiǎn)?？惯^(guò)敏治療可以減少造影劑導(dǎo)致的輕度的過(guò)敏反應(yīng)，尤其有物質(zhì)過(guò)敏史的患者，通常在術(shù)前口服或肌肉注射苯海拉明或異丙嗪等藥物，必要時(shí)應(yīng)術(shù)前給予靜脈注射激素預(yù)防。對(duì)于創(chuàng)傷性治療，術(shù)前還應(yīng)常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。

    4.腎功能不全患者的術(shù)前準(zhǔn)備：

    慢性腎功能不全患者術(shù)前給予適當(dāng)容量的液體以維持尿量，可以術(shù)前2～3h開(kāi)始持續(xù)靜脈點(diǎn)滴生理鹽水或5%葡萄糖100ml/h，術(shù)后持續(xù)點(diǎn)滴10h或直至出現(xiàn)充足的尿量。平時(shí)尿量少或心功能不全同時(shí)給予適當(dāng)?shù)睦騽２僮髦斜M量選用非離子型造影劑，對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全（Cr>2.0ml/dl）者，必要時(shí)需要血液透析。

    水化是目前預(yù)防造影劑腎病的發(fā)生應(yīng)用最為廣泛、行之有效的減少造影劑腎病的治療方法。一般在PCI術(shù)前和術(shù)后各12h內(nèi)，以1.0～1.5ml·kg－1·h－1滴速維持補(bǔ)液12h，保持尿量在75～125ml。臨床研究及薈萃分析顯示：PCI術(shù)前給予N-乙酰半胱氨酸和足量的水分能夠預(yù)防造影劑腎病的發(fā)生。有研究證實(shí)，在造影之前給予大量水和碳酸氫鹽也有助于預(yù)防造影劑腎病的發(fā)生。

    二、介入術(shù)中藥物應(yīng)用：做好術(shù)中給藥，可以降低術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率，提高介入治療的成功率

    1.抗血栓藥物：

    肝素：術(shù)中使用肝素可以減少動(dòng)脈損傷部位及介入治療器械上的血栓形成。由于體重不同，合用的其他藥物不同以及是否為急性冠狀動(dòng)脈綜合征等因素的影響，同樣劑量的肝素在不同患者中產(chǎn)生的抗凝強(qiáng)度不同，需根據(jù)激活凝固時(shí)間（ACT）監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整肝素用量，使ACT≥300s，但ACT>400s時(shí)出血并發(fā)癥的發(fā)生率增高。一般造影肝素2500～3000U，PTCA劑量7500～10000U，根據(jù)體重100U/kg，手術(shù)每延長(zhǎng)1h應(yīng)補(bǔ)肝素2000U，保持ACT在≥300s。

    對(duì)于介入術(shù)前8h使用低分子肝素患者，目前仍建議介入治療開(kāi)始時(shí)給予普通肝素，但劑量酌減，此時(shí)ACT結(jié)果可能會(huì)低估抗凝效果，在不存在使用普通肝素的絕對(duì)或相對(duì)禁忌證的情況下，目前尚不主張術(shù)中單獨(dú)使用低分子肝素抗凝。用藥指南指出：PCI前8h內(nèi)使用依諾肝素的ACS患者不追加。>8h使用時(shí)，在PCI時(shí)追加依諾肝素（0.3mg/kg）。PCI前未用或>12h使用時(shí)，PCI時(shí)用依諾肝素0.5mg/kg靜脈注射。

    PCI患者如何使用磺達(dá)肝葵鈉？PCI分為緊急P(pán)CI（120min以?xún)?nèi)）與擇期PCI。緊急P(pán)CI術(shù)前以及術(shù)中不能使用磺達(dá)肝葵鈉，術(shù)后可用。STEMI患者，術(shù)后3h皮下注射；NSTEMI患者，術(shù)后2h皮下注射。擇期PCI患者，入院后立即接受磺達(dá)肝葵鈉治療，PCI手術(shù)前加用普通肝素50～100IU/kg（ESC推薦）。手術(shù)當(dāng)天仍按之前注射時(shí)間用藥，如每日注射時(shí)間剛好在術(shù)后，請(qǐng)術(shù)后2h后再注射，治療療程為8d或直至出院。

    2.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑：

    噻氯匹定和氯吡格雷抑制ADP受體，均只能部分抑制血小板的聚集。纖維蛋白及其他黏附蛋白通過(guò)Ⅱb/Ⅲa受體將相鄰的血小板連接起來(lái)，是形成血小板血栓的最后共同通路，因此它們能有效抑制血小板聚集，降低介入后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率。一般在處理血栓病變、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、糖尿病小血管病變、靜脈旁路移植血管病變、介入治療中發(fā)生慢血流或無(wú)再流現(xiàn)象時(shí)使用。

    3.抗心肌缺血硝酸酯類(lèi)藥物：

    對(duì)血壓正常者，介入治療過(guò)程中冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油可以減少冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生，并有助于正確判斷血管直徑和選擇合適的器械。一般可在操作前冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射100～300μg，必要時(shí)可以重復(fù)，每次100～200μg。術(shù)中有心絞痛發(fā)作可舌下含服硝酸甘油0.6～1.2mg，也可靜脈注射10～20μg。

    4.心肌缺血性疼痛——嗎啡：

    介入中的夾層血管、閉塞、分支的閉塞、無(wú)再流均可能出現(xiàn)嚴(yán)重的缺血性心絞痛發(fā)生，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致心力衰竭和心律失常，威脅生命，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是十分必要的。機(jī)制不清楚，可能與中樞性交感神經(jīng)傳出抑制，擴(kuò)張了外周小動(dòng)脈、小靜脈，降低心肌耗氧量，以及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等綜合作用有關(guān)；給予硝酸甘油，立即給予嗎啡3～5mg靜脈注射，3～5min可重復(fù)，總量≤10mg；多數(shù)患者在3～5min后會(huì)明顯減輕，10～15min左右會(huì)完全緩解伴ECG缺血減輕或漸消失的證據(jù)（ST段漸回到基礎(chǔ)狀態(tài)）。

    5.無(wú)再流現(xiàn)象藥物治療：

    是介入中常見(jiàn)的現(xiàn)象，常用藥物：腺苷，硝酸甘油，血小板糖蛋白抑制劑（Ⅱb/Ⅲa拮抗劑），維拉帕米等，Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（欣維寧）：預(yù)見(jiàn)性地應(yīng)用于PCI術(shù)前，給藥方案：30ml靜脈注射，15ml/h持續(xù)靜脈泵入24h,30ml/h0.5h改為15ml/h持續(xù)靜脈泵入24～48h，作用：阻止血小板聚集和冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成。

    一旦發(fā)現(xiàn)無(wú)再流，要迅速冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予硝酸甘油、腺苷、合心爽等解除冠狀動(dòng)脈痙攣，改善心肌微循環(huán)灌注。幾乎同時(shí)：多巴胺5～10mg和（或）腎上腺素1mg，靜脈注射和持續(xù)靜脈泵入，心律緩慢者可給予阿托品0.5～1mg靜脈泵入。原則是：設(shè)法維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，積極改善心肌組織灌注。冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥方法：硝酸甘油：100～200μg/次；腺苷：10μg/次，緩慢注射；合心爽：0.5～2.5mg/次，總量10mg?？梢越惶鎽?yīng)用，直到冠狀動(dòng)脈血流達(dá)到TIMIⅢ級(jí)，臨床癥狀完全緩解，ST段下降到原水平位，但要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、血壓。機(jī)制：硝酸甘油：擴(kuò)張較大的冠狀動(dòng)脈，解除痙攣。腺苷：通過(guò)舒張微血管，抑制血小板聚集，減少自由基產(chǎn)生，保護(hù)血管內(nèi)皮與心肌功能，改善心肌微循環(huán)灌注。合心爽：通過(guò)擴(kuò)張微血管，減少血管張力達(dá)到改善心肌微血管灌注。

    6.術(shù)中造影劑過(guò)敏反應(yīng)的藥物應(yīng)用：

    如果僅僅是皮疹可以應(yīng)用異丙嗪或苯海拉明肌肉注射，或給予地塞米松10mg靜脈注射。如果出現(xiàn)低血壓反應(yīng)：首先選擇多巴胺靜脈注射3～5mg，可以根據(jù)血壓反復(fù)應(yīng)用，最大一次可用到20mg；同時(shí)應(yīng)用地塞米松從10～40mg，直到血壓恢復(fù)。如果仍不能恢復(fù)血壓可加用腎上腺素0.1～0.5μg靜脈注射，可以三種聯(lián)合使用。

    三、介入術(shù)后用藥：介入后藥物應(yīng)用可以降低介入治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，提高介入遠(yuǎn)期治療效果

    1.術(shù)后抗血小板用藥：

    介入治療后的患者應(yīng)長(zhǎng)期使用阿司匹林，不僅是預(yù)防血栓形成這一關(guān)鍵問(wèn)題，同時(shí)可以預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生。通常阿司匹林100～300mg/d，目前術(shù)后給予阿司匹林是100mg/d還是300mg/d，還需根據(jù)患者的具體情況而定。置入金屬裸支架的患者術(shù)后還應(yīng)口服氯吡格雷75mg/d,4～12周，或噻氯匹啶250mg,2次/d,2周后改為250mg/d，再使用2～10周。置入藥物支架的患者，應(yīng)口服氯吡格雷75mg/d，不少于12個(gè)月。血管彌漫擴(kuò)張性改變或支架貼壁不良者應(yīng)長(zhǎng)期雙聯(lián)抗血小板治療預(yù)防血栓形成。對(duì)于支架置入術(shù)同時(shí)存在維生素K拮抗劑（VKA）應(yīng)用強(qiáng)適應(yīng)癥的患者，如合并心房顫動(dòng)、機(jī)械瓣置換術(shù)后或其他適應(yīng)癥需長(zhǎng)期口服VKA者，建議應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療；建議置入裸金屬支架者應(yīng)用氯吡格雷4周，置入藥物洗脫支架者應(yīng)用氯吡格雷1年。

    既往的臨床研究中，均未評(píng)估PCI術(shù)后的抗凝治療。ACC/AHA指南：“如為簡(jiǎn)單病變，PCI術(shù)后停用抗凝”，但指南中未對(duì)簡(jiǎn)單病變作出定義。ATOLL研究（2011年8月Lancet）首個(gè)在接受直接PCI術(shù)的STEMI患者中對(duì)兩種肝素進(jìn)行頭對(duì)頭比較的臨床研究，且抗凝治療持續(xù)至PCI術(shù)后。依諾肝素比普通肝素顯著降低三聯(lián)缺血事件（死亡/復(fù)發(fā)心肌梗死/ACS＋急診血運(yùn)重建術(shù)）的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)41%，依諾肝素顯著降低死亡＋心臟驟停復(fù)蘇的風(fēng)險(xiǎn)42%，且有降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)，依諾肝素的臨床凈獲益顯著優(yōu)于普通肝素，至6個(gè)月時(shí)，依諾肝素降低死亡率的趨勢(shì)仍存在，死亡率絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降2.5%。

    2.抗心肌缺血用藥：

    有些術(shù)者認(rèn)為完全血運(yùn)重建后不再用藥抗心肌缺血治療，這是非常危險(xiǎn)的，因?yàn)楣跔顒?dòng)脈長(zhǎng)期對(duì)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物的依賴(lài)、冠心病血管本身的易應(yīng)激反應(yīng)和血管張力、患者對(duì)環(huán)境的反應(yīng)以及支架對(duì)血管的刺激等諸多因素都可能導(dǎo)致血管張力增加，甚至收縮發(fā)生心肌缺血和新的心臟事件，因此長(zhǎng)期服用硝酸鹽類(lèi)、β-受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑可以有效地防止心臟缺血事件發(fā)生。

    3.介入術(shù)后一過(guò)性高血壓用藥物：

    高血壓患者的出血并發(fā)癥較無(wú)高血壓患者多見(jiàn)，血壓高狀態(tài)經(jīng)過(guò)含化硝酸甘油或（和）硝苯地平不能下降，可選擇硝普鈉或壓寧定。同時(shí)注意止血壓迫時(shí)間要長(zhǎng)于無(wú)高血壓者，避免局部出血并發(fā)癥的發(fā)生，但血壓不要降太低，避免迷走反射。同時(shí)及時(shí)調(diào)整口服降壓藥物。

    4.控制危險(xiǎn)因素——高血壓：

    介入術(shù)后積極控制血壓是預(yù)防再發(fā)生心腦血管事件的一個(gè)重要舉措。通常應(yīng)將血壓控制在140/90mmHg以下。對(duì)于糖尿病或慢性腎臟疾病的患者，血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下?？梢允走xβ-受體阻滯劑和（或）ACE/ARB抑制劑，如果仍未達(dá)標(biāo)，可加用鈣離子拮抗劑，或考慮加用噻嗪類(lèi)利尿劑直至達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)。

    5.控制危險(xiǎn)因素——調(diào)脂治療：

    臨床研究證實(shí)，冠心病患者即或接受完全性血運(yùn)重建，其心血管事件發(fā)生率仍高于正常人，積極調(diào)脂抗栓治療可明顯減少其心血管事件的發(fā)生。他汀類(lèi)藥物是PCI術(shù)后調(diào)脂治療的首選藥物。諸多的大規(guī)模臨床試驗(yàn)表明，他汀類(lèi)藥物在一級(jí)、二級(jí)預(yù)防研究中可明顯降低患者心血管事件的發(fā)病率與病死率。其目的不僅僅是為降脂，而是發(fā)揮其調(diào)脂之外的作用：如抗炎作用：他汀類(lèi)藥物能明顯降低血漿HsCRP水平，減少粥樣斑塊中炎癥細(xì)胞數(shù)量，抑制TNF-α、IL-1β、IL-6等炎癥因子，改善PCI患者的臨床預(yù)后。如修復(fù)和改善內(nèi)皮功能作用：他汀類(lèi)藥物能逆轉(zhuǎn)高膽固醇血癥伴發(fā)的內(nèi)皮功能障礙。

    近年還發(fā)現(xiàn)他汀類(lèi)藥物對(duì)PCI后內(nèi)皮的修復(fù)有重要作用。與對(duì)內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）的直接作用有關(guān)，辛伐他汀和洛伐他汀數(shù)小時(shí)后可上調(diào)Cnos的基因表達(dá)，促使NO合成增加，可增加LDL-C氧化阻力，阻滯氧化型LDL-C對(duì)NOS的下調(diào)，從而改善血流和梗死面積。如穩(wěn)定粥樣斑塊和預(yù)防血栓形成作用：斑塊破裂和相繼的血小板聚集，血栓形成是PCI后發(fā)生心臟事件的主要原因，他汀類(lèi)藥物不僅能通過(guò)減少脂質(zhì)核心，減輕對(duì)纖維帽的張力來(lái)穩(wěn)定斑塊，而且可以通過(guò)減少巨噬細(xì)胞數(shù)量，降低基質(zhì)金屬蛋白酶的分泌和增加膠原合成等加強(qiáng)纖維帽來(lái)穩(wěn)定斑塊，同時(shí)可以減少血栓素的產(chǎn)生，降低血小板活化和黏附，使血栓形成減少，降低PCI后心臟事件。

    總之，PCI患者不僅應(yīng)早期干預(yù)，還應(yīng)充分干預(yù)，強(qiáng)化降脂治療可使患者獲得更大益處。國(guó)際最近匯總58項(xiàng)他汀類(lèi)藥物的研究，結(jié)果顯示他汀類(lèi)藥物的臨床獲益與服藥時(shí)間相關(guān)——治療時(shí)間越長(zhǎng)獲益越大，因此有使用他汀類(lèi)藥物適應(yīng)癥且無(wú)明顯不良反應(yīng)的PCI患者，應(yīng)盡可能地應(yīng)用他汀類(lèi)藥物治療。按照ATPⅢ的指南要求，冠心病PCI術(shù)后的患者為高?；颊?，其調(diào)脂治療目標(biāo)應(yīng)使其LDL-C水平低于100mg/dl。急性事件極高?；颊撸{(diào)脂治療目標(biāo)應(yīng)使其LDL-C水平低于70mg/dl。冠心病PCI術(shù)后他汀治療是一個(gè)長(zhǎng)期的治療：有證據(jù)表明，冠心病患者在他汀治療過(guò)程中突然停藥，可導(dǎo)致心血管事件增加，目前機(jī)制尚不明確。

    總之，做好術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后給藥對(duì)于降低介入并發(fā)癥、提高介入成功率、降低介入后新的心臟事件發(fā)生，改善介入治療的長(zhǎng)期預(yù)后是非常重要的，一定要做好此項(xiàng)工作。