一、椎管內(nèi)神經(jīng)纖維瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為椎管內(nèi)神經(jīng)纖維瘤（ICD-10：D32.1D33.4）。

    行后正中入路椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3：03.4）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。

    1.臨床表現(xiàn)：病變部位不同，臨床表現(xiàn)存在差異。在疾病早期可出現(xiàn)神經(jīng)根性刺激癥狀，夜間痛和平臥痛較為典型?？沙霈F(xiàn)受壓平面以下同側(cè)肢體運動障礙、肌肉萎縮，對側(cè)感覺障礙，感覺障礙平面多由下向上發(fā)展等。

    2.輔助檢查：
    （1）X線平片：可了解椎骨的繼發(fā)性改變，如椎體的吸收、破壞及椎弓根間距擴大、椎間孔增大等
    （2）MRI和CT：MRI最具定位及定性診斷意義，可直接觀察腫瘤的形態(tài)、部位、大小以及與脊髓的關(guān)系等。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。

    1.臨床診斷為椎管內(nèi)神經(jīng)纖維瘤，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或病情進(jìn)展者需手術(shù)治療。根據(jù)腫瘤的具體部位，行后正中入路椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)。
    2.手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：D32.1D33.4椎管內(nèi)神經(jīng)纖維瘤疾病編碼。
    2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備3天。

    1.必需的檢查項目：
    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；
    （2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
    （3）心電圖、胸部X線平片；
    （4）MRI檢查，包括增強掃描；
    （5）肌電圖、體感及運動誘發(fā)電位檢查，進(jìn)行神經(jīng)功能評估。

    2.根據(jù)患者病情，行術(shù)前X線定位片檢查，必要時行心、肺功能檢查及脊柱CT檢查。

    （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。

    1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
    2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前30分鐘。

    （八）手術(shù)日為入院第4天。

    1.麻醉方式：全身麻醉。
    2.手術(shù)方式：后正中入路椎管內(nèi)神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)。
    3.手術(shù)置入物：脊柱及椎板固定材料，硬脊膜修復(fù)材料及脊柱膜防粘連（脊柱膜）材料。
    4.術(shù)中用藥：激素、抗菌藥物。
    5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。
    6.建議術(shù)中可選用C型臂、B 超以及神經(jīng)導(dǎo)航輔助，以便精確定位；術(shù)中可行神經(jīng)電生理監(jiān)測，降低術(shù)中神經(jīng)副損傷發(fā)生幾率。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)10天。

    1.術(shù)后必須復(fù)查的檢查項目：MRI、脊柱CT, 肌電圖、體感及運動誘發(fā)電位，血常規(guī)、尿常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖。
    2.術(shù)后用藥：根據(jù)病情選用激素、脫水藥、抗菌藥物。
    3.術(shù)后應(yīng)用脊柱外固定支具（1-3個月）。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好；生命體征平穩(wěn)。
    2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.術(shù)后繼發(fā)椎管內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。
    2.術(shù)后切口感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，術(shù)后滲液和神經(jīng)功能障礙等，導(dǎo)致住院時間延長與費用增加。
    3.術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長。

    二、椎管內(nèi)神經(jīng)纖維瘤臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為椎管內(nèi)神經(jīng)纖維瘤（ICD-10：D32.1D33.4）

    行后正中入路椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3: 03.4）

    患者姓名：             性別：      年齡：      門診號：          住院號：

    住院日期：     年  月  日    出院日期：       年  月   日    標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤14天

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