《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》

（衛(wèi)計(jì)委令第85號(hào)）  

    《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》已于2012年3月19日經(jīng)衛(wèi)計(jì)委部務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)予以公布，自2012年8月1日起施行。
 

    部  長(zhǎng)   陳  竺   
    二〇一二年六月七日  

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》

    第一章

    第一條  為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理，推進(jìn)臨床科學(xué)合理用血，保護(hù)血液資源，保障臨床用血安全和醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》，制定本辦法。

    第二條  衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的監(jiān)督管理?？h級(jí)以上地方人民**衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的監(jiān)督管理。

    第三條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床用血管理，將其作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，完善組織建設(shè)，建立健全崗位責(zé)任制，制定并落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。

    第四條  本辦法適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床用血管理工作。

    第二章 組織與職責(zé)

    第五條  衛(wèi)計(jì)委成立臨床用血專家委員會(huì)，其主要職責(zé)是：

    （一）協(xié)助制訂國家臨床用血相關(guān)制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)；

    （二）協(xié)助指導(dǎo)全國臨床用血管理和質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)提高臨床合理用血水平；

    （三）協(xié)助臨床用血重大安全事件的調(diào)查分析，提出處理意見；

    （四）承擔(dān)衛(wèi)計(jì)委交辦的有關(guān)臨床用血管理的其他任務(wù)。

    衛(wèi)計(jì)委建立協(xié)調(diào)機(jī)制，做好臨床用血管理工作，提高臨床合理用血水平，保證輸血治療質(zhì)量。

    第六條  各省、自治區(qū)、直轄市人民**衛(wèi)生行政部門成立省級(jí)臨床用血質(zhì)量控制中心，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理的指導(dǎo)、評(píng)價(jià)和培訓(xùn)等工作。

    第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)組織管理，明確崗位職責(zé)，健全管理制度。

    醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人為臨床用血管理第一責(zé)任人。

    第八條  二級(jí)以上醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)臨床合理用血管理工作。主任委員由院長(zhǎng)或者分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護(hù)理部門、手術(shù)室等部門負(fù)責(zé)人組成。醫(yī)務(wù)、輸血部門共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作。

    其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理工作組，并指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)日常管理工作。

    第九條  臨床用血管理委員會(huì)或者臨床用血管理工作組應(yīng)當(dāng)履行以下職責(zé)：

    （一）認(rèn)真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機(jī)構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施；

    （二）評(píng)估確定臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程；（三）定期監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，提高臨床合理用血水平；

    （四）分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施；

    （五）指導(dǎo)并推動(dòng)開展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；

    （六）承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。

    第十條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根具有關(guān)規(guī)定和臨床用血需求設(shè)置輸血科或者血庫，并根據(jù)自身功能、任務(wù)、規(guī)模，配備與輸血工作相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、設(shè)施、設(shè)備。

    不具備條件設(shè)置輸血科或者血庫的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)安排專（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床用血工作。

    第十一條  輸血科及血庫的主要職責(zé)是：

    （一）建立臨床用血質(zhì)量管理體系，推動(dòng)臨床合理用血；

    （二）負(fù)責(zé)制訂臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃，根據(jù)血站供血的預(yù)警信息和醫(yī)院的血液庫存情況協(xié)調(diào)臨床用血；

    （三）負(fù)責(zé)血液預(yù)訂、入庫、儲(chǔ)存、發(fā)放工作；

    （四）負(fù)責(zé)輸血相關(guān)免疫血液學(xué)檢測(cè)；

    （五）參與推動(dòng)自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；

    （六）參與特殊輸血治療病例的會(huì)診，為臨床合理用血提供咨詢；

    （七）參與臨床用血不良事件的調(diào)查；

    （八）根據(jù)臨床治療需要，參與開展血液治療相關(guān)技術(shù)；

    （九）承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。

    第三章 臨床用血管理

    第十二條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床用血管理，建立并完善管理制度和工作規(guī)范，并保證落實(shí)。

    第十三條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用衛(wèi)生行政部門指定血站提供的血液。

    醫(yī)療機(jī)構(gòu)科研用血由所在地省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)核準(zhǔn)。

    醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合血站建立血液庫存動(dòng)態(tài)預(yù)警機(jī)制，保障臨床用血需求和正常醫(yī)療秩序。

    第十四條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)科學(xué)制訂臨床用血計(jì)劃，建立臨床合理用血的評(píng)價(jià)制度，提高臨床合理用血水平。

    第十五條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)血液預(yù)訂、接收、入庫、儲(chǔ)存、出庫及庫存預(yù)警等進(jìn)行管理，保證血液儲(chǔ)存、運(yùn)送符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。

    第十六條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收血站發(fā)送的血液后，應(yīng)當(dāng)對(duì)血袋標(biāo)簽進(jìn)行核對(duì)。符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求的血液入庫，做好登記；并按不同品種、血型和采血日期（或有效期），分別有序存放于專用儲(chǔ)藏設(shè)施內(nèi)。

    血袋標(biāo)簽核對(duì)的主要內(nèi)容是：

    （一）血站的名稱；

    （二）獻(xiàn)血編號(hào)或者條形碼、血型；

    （三）血液品種；

    （四）采血日期及時(shí)間或者制備日期及時(shí)間；

    （五）有效期及時(shí)間；

    （六）儲(chǔ)存條件。

    禁止將血袋標(biāo)簽不合格的血液入庫。

    第十七條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在血液發(fā)放和輸血時(shí)進(jìn)行核對(duì)，并指定醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)血液的收領(lǐng)、發(fā)放工作。

    第十八條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儲(chǔ)血設(shè)施應(yīng)當(dāng)保證運(yùn)行有效，全血、紅細(xì)胞的儲(chǔ)藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在2-6℃，血小板的儲(chǔ)藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在20-24℃。儲(chǔ)血保管人員應(yīng)當(dāng)做好血液儲(chǔ)藏溫度的24小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄。儲(chǔ)血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求。

    第十九條  醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)癥，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血指證進(jìn)行綜合評(píng)估，制訂輸血治療方案。

    第二十條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請(qǐng)管理制度。

    同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

    同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

    同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。

    以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。

    第二十一條  在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情同意書。

    因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。

    第二十二條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)。

    三級(jí)醫(yī)院、有條件的二級(jí)醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)開展自體輸血技術(shù)，建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。

    醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)動(dòng)員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù)，提高輸血治療效果和安全性。

    第二十三條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推形成分輸血，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。

    第二十四條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)無償獻(xiàn)血知識(shí)的宣傳教育工作，規(guī)范開展互助獻(xiàn)血工作。

    血站負(fù)責(zé)互助獻(xiàn)血血液的采集、檢測(cè)及用血者血液調(diào)配等工作。

    第二十五條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范建立臨床用血不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)后，應(yīng)當(dāng)積極救治患者，及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告，并做好觀察和記錄。

    第二十六條  各省、自治區(qū)、直轄市人民**衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)制訂臨床用血保障措施和應(yīng)急預(yù)案，保證自然災(zāi)害、突發(fā)事件等大量傷員和特殊病例、稀缺血型等應(yīng)急用血的供應(yīng)和安全。

    因應(yīng)急用血或者避免血液浪費(fèi)，在保證血液安全的前提下，經(jīng)省、自治區(qū)、直轄市人民**衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間可以調(diào)劑血液。具體方案由省級(jí)衛(wèi)生行政部門制訂。

    第二十七條  省、自治區(qū)、直轄市人民**衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血保障工作，科學(xué)規(guī)劃和建設(shè)中心血庫與儲(chǔ)血點(diǎn)。

    醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂應(yīng)急用血工作預(yù)案。為保證應(yīng)急用血，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以臨時(shí)采集血液，但必須同時(shí)符合以下條件：

    （一）危及患者生命，急需輸血；

    （二）所在地血站無法及時(shí)提供血液，且無法及時(shí)從其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)劑血液，而其他醫(yī)療措施不能替代輸血治療；

    （三）具備開展交叉配血及乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體和梅毒螺旋體抗體的檢測(cè)能力；

    （四）遵守采供血相關(guān)操作規(guī)程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

    醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在臨時(shí)采集血液后10日內(nèi)將情況報(bào)告縣級(jí)以上人民**衛(wèi)生行政部門。

    第二十八條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實(shí)、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)癥的評(píng)估、輸血過程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。

    第二十九條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立培訓(xùn)制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無償獻(xiàn)血知識(shí)的培訓(xùn)，將臨床用血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)納入繼續(xù)教育內(nèi)容。新上崗醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受崗前臨床用血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核。

    第三十條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系。

    禁止將用血量和經(jīng)濟(jì)收入作為輸血科或者血庫工作的考核指標(biāo)。

    第四章 監(jiān)督管理

    第三十一條  縣級(jí)以上地方人民**衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血情況的督導(dǎo)檢查。

    第三十二條  縣級(jí)以上地方人民**衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血評(píng)價(jià)制度，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血工作進(jìn)行評(píng)價(jià)。

    第三十三條  縣級(jí)以上地方人民**衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立臨床合理用血情況排名、公布制度。對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血量和不合理使用等情況進(jìn)行排名，將排名情況向本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布，并報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門。

    第三十四條  縣級(jí)以上地方人民**衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系；將臨床用血情況作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審、評(píng)價(jià)重要指標(biāo)。

    第五章 法律責(zé)任

    第三十五條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級(jí)以上人民**衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并予以警告；情節(jié)嚴(yán)重或者造成嚴(yán)重后果的，可處3萬元以下的罰款，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

    （一）未設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或者工作組的；

    （二）未擬定臨床用血計(jì)劃或者一年內(nèi)未對(duì)計(jì)劃實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)估和考核的；

    （三）未建立血液發(fā)放和輸血核對(duì)制度的；

    （四）未建立臨床用血申請(qǐng)管理制度的；

    （五）未建立醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無償獻(xiàn)血知識(shí)培訓(xùn)制度的；

    （六）未建立科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度的；

    （七）將經(jīng)濟(jì)收入作為對(duì)輸血科或者血庫工作的考核指標(biāo)的；

    （八）違反本辦法的其他行為。

    第三十六條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門指定的血站供應(yīng)的血液的，由縣級(jí)以上地方人民**衛(wèi)生行政部門給予警告，并處3萬元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重或者造成嚴(yán)重后果的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

    第三十七條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法關(guān)于應(yīng)急用血采血規(guī)定的，由縣級(jí)以上人民**衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重或者造成嚴(yán)重后果的，處3萬元以下罰款，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

    第三十八條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反本法規(guī)定，將不符合國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的血液用于患者的，由縣級(jí)以上地方人民**衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正；給患者健康造成損害的，應(yīng)當(dāng)依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理，并對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

    第三十九條  縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予記大過、降級(jí)、撤職、開除等行政處分。

    第四十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反臨床用血管理規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

    第六章 附則

    第四十一條  本辦法自2012年8月1日起施行。衛(wèi)計(jì)委于1999年1月5日公布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》同時(shí)廢止。

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